一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

上週收了一個老年病人,80多歲,夜裡自己起床上廁所,一下沒站穩摔倒了,當時就起不來了。趕緊叫來了老伴兒,給子女打電話,叫救護車,送到了我們醫院。一拍片子,得,

股骨頸骨折

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

這是骨科再常見不過的一種老年性骨折了,可以說只要是骨科醫生,每個月都要碰見幾例,對於專門搞關節外科的醫生或者創傷骨科的醫生來說,那更是司空見慣。

但是,對於這個老年患者的家人來說呢?這是一個災難性的開始。

為什麼這麼說?

老年人這麼大的年齡,骨折之後站不起來了,面臨著臥床,到底是手術還是不手術?

手術有風險,風險還很大;可是不手術,老年人能經得起躺好幾個月嗎?

幾個月之後,骨頭能長好嗎?

就算骨頭能癒合,臥床幾個月之後老年人還有力氣再次站起來嗎?

治療的幾個月當中,發生肺部感染怎麼辦?出現褥瘡怎麼辦?長血栓了怎麼辦?

家裡子女都上班,孫子輩兒的都上學,怎麼照顧老人?

老年人本來就有高血壓,糖尿病,腦梗塞,治療期間加重了,復發了怎麼辦?

選擇手術,萬一發生了意外,下不了手術檯怎麼辦?癱瘓了怎麼辦?

家庭經濟條件不好,人財兩空怎麼辦?

醫生給我說了好幾種手術方案,該選哪個?

這麼多的問題,一股腦兒的全部拋給一家人,別說是非醫務家庭了,就是我自己的,家裡的老人出現這樣的情況,肯定也夠我抓耳撓腮,抉擇艱難了。

這一次的這位老人,有三個女兒,一個兒子,三個孫女,三個孫子,原本應該是享受天倫之樂的晚年,現在去遭受了飛來橫禍。家人更是急成了熱鍋上的螞蟻,又著急又不知所措。

於是我把他們所有的子女都叫來,圍坐在一起,好好討論一下這個事情。

今天的這篇科普,我就把這次討論的主要內容整理下來,呈現給大家,讓大家知道,下次遇到這種情況的時候,如何選擇、如何注意、如何面對。


家屬:為什麼只是輕微的摔倒,很緩慢的坐在了地上,就粉碎性骨折了?

在醫學上,把這種骨折叫做脆性骨折,也稱為骨質疏鬆性骨折。他的根本原因是老年人骨頭太過疏鬆,幾乎沒法承受任何的碰撞摔打。如果是年輕人,比這摔得更嚴重,往往骨頭也沒什麼事,但是同樣的外力,放在老年人身上,可能就會粉碎性骨折。有些老年人,甚至僅僅是打個噴嚏,或者坐公交車顛簸了一下,都會發生骨折,這個在骨科時而有之。

那麼骨質疏鬆最常見的骨折部位是哪裡呢?脊柱、髖關節、手腕、肩部,其中以髖關節後果最為嚴重,因為這裡骨折了,患者就無法走路了,只能臥床。那麼臥床將有可能帶來一系列的併發症,比如肺部感染,褥瘡,尿毒感染,肺栓塞,腦梗塞等等。所以這就是為什麼骨科醫生總是強調骨質疏鬆預防和治療的重要性,但是很可惜,很多人都不重視。

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

後兩個都是骨質疏鬆病人的骨密度形態,這哪能經得起摔!


家屬:聽說大胯骨折可以換關節,可以打釘子,我們該選哪個呢?

我們人體的髖關節你可能沒聽過,但是有個名詞您肯定聽過,“股骨頭”!

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

髖關節這裡,有兩個位置經常發生骨折,一個叫做股骨頸骨折,一個叫做粗隆間骨折。如果是股骨頸骨折,而這兩個不同位置的骨折,又分別有四種常見術式:

股骨頸骨折——

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

A:人工關節置換

人工關節置換最大的好處,適用關節假體,替代原有的斷損的骨骼,這種替代是即刻穩定的。也就是說不出意外的話,大部分病人術後三天以內就可以下地負重。這就大大避免了因為臥床而導致的併發症。我們都知道,年齡大的人就怕躺倒,一旦趟幾個月,那各種併發症接踵而至。最後要命的往往不是骨折本身,而是因為臥床,而發生了肺炎,褥瘡等等。就算老年人命大撐過了那幾個月,也會因為臥床造成心肺功能的嚴重下降,元氣大傷,身體情況大不如從前。不要說老年人了,你在床上躺三個月試試。

針對不同的年齡和身體的基礎情況,人工關節置換又分為半髖置換和全髖置換,半髖置換,只換股骨頭,斷掉的,不要了,直接換成金屬的。但是因為只置換了髖關節的一半,所以這種置換,使用壽命有限,僅適用於身體情況較差,或者預期壽命較短(<15年)的老年人。而另外一種全髖置換,不僅換股骨頭,連和股骨頭相對應的髖臼窩也一併置換,這種假體使用年限比單純換股骨頭要長很多,一般適用於身體情況較好,預期壽命較長的中老年人。當然,半髖置換比全髖置換手術時間短,風險小,這也是它的一個優勢。

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

B:空心螺釘固定

空心螺釘固定,實際上就是把斷損的骨折用螺釘給定起來,它的優勢是保留了原有的股骨頭,如果骨折癒合了,也沒有發生創傷性的股骨頭壞死,那麼股骨頭還是你的,沒有置換也就不牽扯到假體使用壽命的問題。

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

那有的病人可能會問,這多好啊,為什麼不都用這種方法呢?

它也有它的缺點:

第一:因為是固定骨折,所以牽扯到骨折癒合問題,也就是說,在骨折癒合到有具有足夠強度之前,病人都不能下地負重,這大概需要多久呢?6-12周。也就是說,這種手術方式無法解決老年人的臥床問題。有些年老體弱的病人別說讓他躺6~12周了,就是躺三四個禮拜,都可能要了他的命。

第二:股骨頸骨折,發生股骨頭壞死的幾率極高,也就是說雖然把它釘起來了,骨折也癒合了,但是三年以內,再次發生股骨頭壞死的概率非常之高

綜上,這種手術方式僅適用於比較年輕的患者的股骨頸骨折,他不怕臥床,但是因為預期壽命長,換了人工假體之後,會非常擔心假體使用年限的問題。因此,用這種手術方案,給他們的骨折一次癒合的機會,萬一3年內發生的股骨頭壞死,再做全髖置換。而對於老年人,最主要的矛盾在於臥床的風險和手術的風險相權衡,而不是假體使用年限

,所以一般不選用這種手術方式。

粗隆間骨折——

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

C:髓內釘固定

就是在骨髓內打入固定用的釘棒。由於這個部位的骨折往往都是高齡患者,帶有嚴重的骨質疏鬆,一摔往往都是粉碎性的,破鏡很難重圓,因此通過這種插入髓腔的髓內釘技術,就像穿糖葫蘆一樣,給斷掉的骨頭一個主心骨。讓骨頭自己癒合。

同時呢這個手術是一種微創技術,只需要開2-3個很小的切口就可以完成。做的熟練的骨科醫生,從切口到完成手術只需要20分鐘。

由於這種也是需要等到骨折癒合一定程度了才能下地複雜,因此也面臨一段時間的臥床問題。有的患者可能會問,那為什麼同樣是高齡的人,這種骨折不能用人工關節呢,其實對於一小部分粗隆間骨折也是可以做人工關節置換的,但是手術要求啊,效果啊,難度啊,比股骨頸骨折要差一些和複雜一些,因此現在主流的技術還是髓內釘技術。

至於髓內釘技術當中的更多不同的技術流派,就不一一贅述了。大同小異而已。

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

D:動力螺釘技術(鋼板+釘)

這種技術是以前的經典技術,目前在一些沒有普遍開展髓內釘技術的地區和醫院,仍然是治療粗隆間骨折的主要技術。

但是有一些碎的特別厲害的粗隆間骨折或者位置比較特殊的骨折,沒法用髓內釘的,有時候還必須得用這種相對傳統的手術方案。

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解

綜上,對於粗隆間骨折的老年人來說,就要看你所找的醫生給你評估後適合哪一種了。但是不管哪一種,除非關節置換,否則都沒法避免臥床一段時間,等待骨折癒合。

但是,不能下地不代表會一直疼。做完手術要不了幾天,疼痛感就會明顯緩解。病人也能做起來了,也敢翻身了,甚至可以做輪椅了,只是不能下床走路而已。

家屬:老人年齡大了,基礎疾病多,手術風險大,能不能保守治療呢?

首先我必須很遺憾的告訴大家,很多移位明顯的髖部骨折,是無法自然癒合的。也就是說斷開的骨頭,永遠都沒法再重新長在一起。這也就意味著,有些老年人,如果不手術,可能熬過臥床的幾個月能保命,但是自理能力,將大打折扣,甚至無法再次站立行走。

然後我還要提醒大家一句的是,老人在臥床期間,甚至是以後,可能都要臥床,這對子女的照顧和護理要求極高。尤其是當老年人出現了褥瘡等臥床併發症,又無法自理,甚至大小便都需要照料時,對全家人的細心耐心精力,都是非常大的考驗。俗話說,床前百日無孝子,在醫院裡看遍了人情冷暖,我希望大家考量一下自身真實的照料能力,再慎重作出決定。

當然如果基礎疾病太多,那麼基本,上手上了手術檯,就可能下不了臺,那這種情況屬於手術的禁忌症,是你強烈要求開刀,醫生也不能給你開的。

我自己的整體感覺是,只要不是身子弱的一塌糊塗的,搏一把還是有些必要的。

2014年,我的奶奶,因為股骨頸骨折住院了,住在我自己的床位上。當時奶奶70多歲,老年痴呆已經有10年,誰也不認識,同時呢,還有高血壓,冠心病,慢阻肺,生活不能自理,但是可以哆哆嗦嗦走路。但是全家人就在讓我拍板做決定,最終我決定:做!半髖置換!結果是幸運,我奶奶手術後三天下地,加上爸爸姑姑等子女悉心照料,每天扶著她練習走路,兩個月之後,奶奶已經恢復的和摔倒之前沒有區別。雖說現在她老人家由於老年痴呆的加重,已經難以自己站起來了,但是當初手術的決定,讓我們這些晚輩能夠有機會多陪伴她幾年,是全家人的幸運。

但是就算大家再想手術,有以下幾種情況呢,就不建議你再拼命了,因為機會渺茫, 反而還會大大縮短家人最後再一起的時間:

①平時就因為偏癱,骨折的這條腿,不能負重走路的,最好就不要手術了

,尤其不要進行關節置換。因為骨折癒合也好,關節置換也好,很重要的一個目的就是讓患者能夠重新站起來,避免長期臥床。但是如果你本來就站不起來,走不了路,那麼你冒這麼大風險,去搏一把,所換來的收益,就不划算了。

②已經開始有肺部感染,尿路感染,發熱等情況的,如果沒法把感染控制住,最好也不要手術了。

③身體極度虛弱,嚴重營養不良,皮包骨頭,老年人自己不能吃飯,或者重度貧血,整體處於全身的衰竭狀態的患者,建議不要再冒險了。

④最近發生過腦梗,心梗的,那麼手術期間喝手術後一段時間內,再次發作的可能性非常大。

⑤預判老年人的身體狀況,沒法堅持挺過臥床1個半月的,那麼除了關節置換之外,其他的手術方式可能都無力迴天,因為都需要等待骨折癒合才能終止臥床。

家屬:如果保守治療,在臥床期間要注意哪些事情呢?

再次提醒大家,骨折本身不死人,而骨折造成的臥床,會引發各種各樣的併發症,這些併發症很多都會要到老年人的命。而無論你選擇保守治療,還是手術之後臥床養病,我們的重點不要放在骨折上,而應該關注老年人的身體情況,和注重預防臥床相關的併發症。以下是我個人的一些經驗和建議,僅供參考:

①營養。沒有營養的攝入,一切免談。但是老年人往往都不怎麼能吃東西了,再加上摔這麼一下,身體更加虛弱,更不願意吃東西,那麼如何保證營養呢?下胃管。是的,你沒有聽錯,這個時候不是糾結下胃管受不受罪的時候了,而是救命的時候。把胃管放進胃裡,你才能按照他所需要的營養,每天按時按量補充給他,才給了他身體恢復的最基本的保障。除此之外,下胃管還能避免在餵飯過程當中可能發生了誤吸,而將食物誤吸到肺裡,常常是致命的。

老年人在這個時候身體的消耗,大於恢復,你不給他補充足夠的營養,他只會越來越差,根本沒有康復的基礎。每天需要補充蛋白質,水分,維生素,各種電解質,不僅要吃蔬菜水果,還要吃肉類雞蛋,而這些東西,在這個時候你是很難喂進老年人的肚子裡的。不採取措施當機立斷,只能看著他一天一天越來越消瘦和衰竭。我奶奶在住院的時候,還有開篇我所說的這個老年人,住院的第2天,我都和家屬談好,直接放胃管。經過一週精細的調理和治療,這個老年人的基礎情況從入院時的血紅蛋白52(重度貧血),升到了現在的86(接近輕度貧血),血鈉水平從入院的121(比較嚴重的低鈉血癥,會讓老人精神萎靡、嗜睡),升到了135(正常水平),血鈣從1.76升到了2.05,血糖從入院的空腹17到現在的空腹7-9,白蛋白從入院的24到現在的29.5(僅用了10g白蛋白,其他都是經胃管食補),心率從入院時候的145到後來的160再到現在的90多(房顫心律得到了改善,血紅蛋白升高後心率也會慢下來一些),入院時血壓90/65mmHg,體溫35.5(很低),白細胞1萬8,到現在的135/79mmHg,36.8℃和1萬2,精神狀態從入院時候的嗜睡到現在的知道喊餓和疼,白天大部分時間都是清醒的。這些,我覺得自然有家人、護理人員、醫務人員共同的努力,但是這根胃管,搭建了一條挽救生命的綠色通道。要知道,期間病人躁動把胃管拔掉2次,又重新插了2次。要不是病人大女兒本身是退休護士,恐怕家裡人很難同意(事實上她的小女兒就是反對再插的,說怕老人受罪)。

說實話,可能不中聽,但是真的是,關鍵時候,你是敵是友,你自己可能都分不清。

②坐起來!坐起來!坐起來!重要的事情說三遍,這句話對於普通人來說是一個非常簡單的動作,但是對於一個面臨著長期臥床,無法下床,並且必須和死神搏鬥的老年髖部骨折患者來說,這是他最好的戰鬥姿勢。可能他會疼,可能他不樂意,可能他拒絕,他躁動,他亂罵,他恨你,但是相信我,除非他很有希望通過一動不動的臥床三四個月讓骨折重新長好,否則就不要把希望建立在原本就渺茫的機會上。坐起來!能夠有效降低肺部感染的發生率,讓老年人有了深部的痰,咳出來的力量;坐起來!能夠避免因為臥床,骶尾部長期受壓發生褥瘡的可能;坐起來!能夠讓老年人坐著吃飯,大大避免了,因為躺著餵飯而發生的誤吸。既然能在床上坐起來,那麼下一步就能在床邊坐著,再下一步就能坐在輪椅上;能坐在輪椅上,就意味著家人可以推著他到外面曬太陽散步,對於老年人的生活質量,心情心態的改善都是天天躺在床上無法比擬的。當然你要知道,反覆的做起,可能會讓骨折的斷端,沒法長在一起,但是就算沒法長在一起,很多老年人,也還是可以扶著東西,一瘸一瘸的走,只要命還在,依然可以每天坐著輪椅生活。箇中利弊,自己權衡。

我所說的可能並不吻合醫學教科書上的觀點,因為那追求的是骨折癒合的最大可能,我所說的,是作為一個醫者,一個子女,一個患者家屬,從患者臨終生活質量最大化的角度出發,的一些個人看法。請各位勿噴。

③必須做好會陰的清潔和乾燥。很多老年人一躺倒之後,大小便也不能自理了,如果護工保姆或者子女料理不當,常常會發生泌尿系統感染,而有些時候這些感染是頑固的、消耗的和致命的。及時更換尿布尿墊,保持會陰區域的乾燥清潔,多喝水,能夠有效降低泌尿系統感染的發生率。有的老年人因為害怕給子女帶來麻煩,通過少喝水來減少排尿次數,我想告訴這些爺爺奶奶,你們這樣做,只會給子女帶來更大的麻煩。

④多活動!預防血栓!很多臥床的病人,突然死亡的原因,往往是因為形成了血栓,脫落之後,發生了致死性的肺栓塞。多勾腳,多活動上肢,到正規醫院購買預防血栓的藥物,多喝水。但是如果你說老年人已經很虛弱,完全不配合運動,那也沒辦法了。


老年人的髖部骨折,是一個家庭的災難性事件,是需要調動全家人共同和死神做抗爭。美國曾經有一個大樣本研究,70歲以上的老年人,不管男女,不管開刀還是保守治療,不管基礎情況好還是差,全都算在內,只要發生了髖部骨折,一年以內的死亡率,將近30%。咱們全家人細節做得越到位,照料的越好(這裡的好,是指的正確,而不是看起來的關心),老人越有可能挺過來。

不要輕易放棄,如果換做小時候我們因重病躺在了床上,他們也絕不會放棄我們。

畢竟,

父母在,人生尚有來處;

父母去,人生只剩歸途。

一人骨折,全家驚慌;面對高齡髖部骨折,這些必須瞭解


很抱歉,這次沒有高大上的外文文獻,只有對工作以來,和數百個遭受老年髖部骨折的家庭一起,共同抗擊死神的難忘回憶。

生者,祝早日康復;

故者,祝遺願得償。

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