本文來源：實用婦產科雜誌，2018,34（12）
人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是一種雙鏈環狀DNA病毒，可引起宮頸、陰道、外陰、肛門、陰莖、口咽等部位癌和癌前病變。HPV有200多種型別，其中約40種可引起女性下生殖道病變。高危型HPV持續感染是子宮頸癌的主要病因，低危型HPV主要引起生殖道溼疣。妊娠期HPV感染很常見，影響母兒健康。
1、妊娠期HPV感染率
妊娠期HPV感染率各研究報道差異很大，5.4％～68.8％，多數報道為24％～30％。妊娠期婦女HPV感染主要為高危型HPV感染，佔68.2％，單一型HPV感染多見。HPVl6、HPV52、HPV58和HPVl8是最常見的妊娠期HPV感染型別。孕中期最易感染高危型HPV。妊娠期婦女HPV感染率較高，可能的原因是妊娠期盆腔和生殖器官血供豐富，陰道分泌物增多，增加了細菌和病毒的易感性；妊娠期絨毛膜促性腺激素、雌孕激素及腎上腺素等激素水平升高，孕婦的免疫功能特別是細胞免疫受到抑制，病毒複製加速，導致HPV—DNA檢出率增加。
2、HPV感染對妊娠的影響
妊娠期婦女易感HPV，高危型HPV感染可引起孕婦下生殖道癌和上皮內病變，低危型HPV感染可引起孕婦下生殖道溼疣。HPV可通過垂直傳播導致胎兒感染，危害胎兒及出生後嬰幼兒健康。 妊娠期HPV感染以單一高危型為主。妊娠期免疫功能低下，難以依靠自身免疫系統清除HPV。目前尚無確切證據表明，妊娠增加子宮頸癌和上皮內病變的風險。然而，由於孕婦對子宮頸癌篩查有顧慮，妊娠期陰道鏡表現不典型，不可行頸管搔刮導致頸管內病變無法排除，活檢易出血因而接受程度較低等原因，妊娠期婦女下生殖道癌和上皮內病變很難及時發現。雖然妊娠期低危型HPV感染率低於高危型HPV 感染率，但是低危型HPV感染引起的孕婦下生殖道溼疣發生率高於高危型HPV感染引起的孕婦下生殖道癌和上皮內病變的發生率。由於妊娠期激素水平和免疫功能的變化，加上生殖道血供豐富，易罹患下生殖道溼疣，且發展迅速，短期內明顯增大，多發，有時可覆蓋整個外陰，累及陰阜、兩側大腿內側及肛周，嚴重者充滿陰道，導致軟產道阻塞。外陰尖銳溼疣可發展成為巨大Buschke.Lowenstein腫瘤，是一種具有惡性臨床行為而組織學為良性的腫瘤。 已經有確切的證據表明，HPV可垂直傳播導致胎兒及嬰幼兒感染。圍產期HPV母胎傳播主要引起新生兒及幼兒結膜、口咽和生殖道病變。陰道分娩時產道傳染是主要途徑，妊娠期HPV感染的孕婦陰道分娩的嬰兒，58.24％口咽部有HPV定殖。此外，妊娠期HPV也可通過孕婦血液、羊水和胎盤感染胎兒。
一項針對出生至2歲嬰幼兒的前瞻性研究結果顯示，妊娠期HPV感染髮生於45％的孕婦生殖道，並可感染14％的胎盤。出生3個月內嬰兒HPV感染率(任一部位)為11％，而包含結膜在內的多部位HPV感染率為5％。胎兒感染的HPV型別與孕婦不完全一致，可能與精子感染HPV有關。早期暴露於HPV，會對胎兒及新生兒免疫功能產生影響。妊娠期母體免疫系統以輔助性T細胞 2(Th2)佔優勢，對同種異體移植的妊娠狀態起保護作用的同時，不利於清除HPV；而對於胎盤和臍血HPV陽性的胎兒，免疫系統呈現Th2偏移，IL-5、IL-10和IL-17A表達升高，HPVl6特異性細胞介導免疫減少，可能與出生後口腔HPV持續感染有關。 對於妊娠期HPV感染是否增加流產、胎兒畸形的風險，目前尚存在爭議。雖然體外實驗和動物實驗均明確證實妊娠期HPV感染對妊娠結局有不良影響，但流行病學研究結果不予支持。有研究認為妊娠期 HPV感染增加早產和子癇前期的風險。然而，目前多數臨床研究及主流觀點認為妊娠期HPV感染不增加流產、早產、胎兒畸形的風險，也並非妊娠期高血壓疾病的危險因素。妊娠期HPV感染對胎兒及出生後嬰幼兒健康危害主要是生殖器和肛門溼疣、眼結膜乳頭狀瘤及喉乳頭狀瘤。新生兒喉乳頭狀瘤可引起上呼吸道阻塞，病死率較高。
3、妊娠期HPV感染的處理
對於孕前檢查發現高危型HPV感染的婦女，經子宮頸細胞學及陰道鏡檢查排除下生殖道癌和高級別上皮內病變，可以妊娠。對於此次妊娠前未作常規子官頸癌篩查的孕婦，初次產前檢查應包括子宮頸細胞學檢查，但HPV檢查並非常規檢查項目。如果子宮頸細胞學檢查結果≥不典型鱗狀上皮細胞不能明確意義(ASCUS)，一般建議應用高危型HPV檢測分流。如高危型HPV檢測陰性，則隨訪子宮頸細胞學； 如高危型HPV檢測陽性，則應行陰道鏡檢查排除下生殖道癌和上皮內病變。受妊娠期激素水平影響，子宮頸組織蛻膜化，柱狀上皮外翻，不成熟化生增加，陰道壁鬆弛，導致妊娠期陰道鏡檢查評估判斷困難。因此，應由有經驗的陰道鏡專家實施陰道鏡檢查。檢查時動作應特別輕柔，並注意暴露充分子宮頸，同時應注意觀察陰道和外陰。需向孕婦說明陰道鏡檢查對妊娠沒有危害，減輕孕婦心理顧慮。如陰道鏡診斷為低級別病變，可不作活組織檢查；如考慮高級別病變以上病變可能，則需行活組織檢查確診或排除。需注意，妊娠期不可行子宮頸管搔刮。 比較妊娠期婦女和非妊娠期婦女子宮頸上皮內瘤變(CIN)的轉歸，發現56.9％的妊娠期CIN在產後3月後病變自然降級，顯著高於同時期配對非妊娠期婦女31.4％的自然降級率；其中病變完全消退的妊娠期婦女41.2％，非妊娠期婦女27.5％，差異無統計學意義；CIN持續存在的妊娠期婦女39.2％，顯著低於非妊娠期婦女58.8％；病變升級的妊娠期婦女僅 3.9％，且沒有進展到浸潤癌的病例。因此，妊娠期CIN病變有較高的產後自然降級率。如活檢組織學確診高級別病變，孕期建議定期密切隨訪，產後複查仍有病變再行手術處理。只有懷疑浸潤癌時，才考慮在妊娠期行子宮頸錐切術，但需充分考慮出血和流產的風險。因此，除非確診為浸潤癌需要及時處理，妊娠期發現的CIN病變可以推遲到產後進行處理。 妊娠期下生殖道溼疣治療後極易復發，產後大多可自行消退。因此，對於病灶較小且侷限的疣體可不予特殊處理。應用藥物治療下生殖道溼疣時，應採用不被機體吸收、對胎兒沒有不良影響的藥物如三氯乙酸，不應採用鬼臼毒素、干擾素和氟尿嘧啶。CO：激光氣化治療對於妊娠期生殖道溼疣效果很好，併發症少，且可反覆治療，對Buschke—Lowenstein腫瘤也有良好治療效果。如疣體過大造成軟產道阻塞，或病灶廣泛累及子宮頸、陰道和外陰，經陰道分娩時容易發生軟產道裂傷及出血，應行剖官產。 剖宮產的嬰兒HPV垂直傳播顯著低於陰道分娩 (分別為14.9％和28.2％，RR0.515，95％C10.34— 0.78)。剖宮產可以降低近46％的圍產期HPV垂直傳播，但仍有15％的剖官產嬰兒發生圍產期HPV垂直傳播。為了減少HPV垂直傳播而對妊娠期HPV感染的孕婦常規行剖官產是不合理的。原因是：有近 1／6的剖官產嬰兒仍會發生HPV垂直傳播感染，產後6個月內嬰兒可通過與母親密切身體接觸而感染HPV， 由HPV6／11感染導致的具有嚴重後果的嬰兒複發性喉乳頭瘤病是非常小概率事件。因此妊娠期HPV感染或妊娠期下生殖道溼疣不是剖官產的絕對指徵。 妊娠期HPV感染可垂直傳播影響胎兒，並可能造成不良後果，而有研究發現四價HPV疫苗免疫後的婦女，妊娠後早產風險降低13％。因此妊娠期HPV疫苗接種一直都是研究的熱點。妊娠期接種HPV疫苗是安全的，不會增加流產、死胎、胎兒相關疾病的風險。妊娠期接種四價HPV疫苗的三期臨床試驗，並未發現對妊娠結局有不良影響。因此，四價HPV疫苗被列入美國FDA妊娠期B類藥物(動物試驗顯示對胎兒無損害證據，但沒有關於妊娠婦女的良好對照研究的充分證據。最近的研究表明，孕前60天至分娩期，暴露於四價HPV疫苗是安全的，不增加流產和胎兒畸形的風險。然而，目前的指南仍然是：如果已確診妊娠，則妊娠期內不推薦HPV疫苗接種。當然如果開始接種後發現妊娠，可以繼續妊娠，但是應將後續接種推遲至產後。 有必要對臨床醫師加強培訓，正確認識妊娠期HPV感染的特點、危害和處理。對已證實HPV感染的孕婦，積極的心理疏導同樣非常重要。孕婦對HPV感染過度焦慮和擔憂造成的不良後果，可能比妊娠期HPV感染本身引起的損害更為嚴重。
參考文獻略。
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