天翼用户7238897438565

有必要直接搬出我的一篇论文：《意外伤害的认定与例外》

小布在意外险选购指南（另外一篇文章，可以到我的专栏中查看）。里边回答了三个问题，分别是：

• 什么是意外险？

• 为什么要买意外险？

• 怎么选择意外险？

而在意外险这里，对于所承保的意外伤害有一个非常重要的标准，认定一个意外伤害必须满足：外来的、突发的、非本意的、非疾病的4个要素，缺一不可，它们各自的意思是这样：

• 外来的：指造成被保人人身伤害的“原因”是被保险人自身之外的因素作用所致，如因交通事故、不慎落水、遭雷击、狗咬等

• 突发的：指被保险人受到猛烈而突然的侵袭所造成的身体伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系，如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害等。

• 非本意的：是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，如手机充电爆炸等。

• 非疾病的：是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。例如，自己饮酒过度导致酒精中毒;长期在恶劣环境下工作造成的职业病或身体伤害等。

以上4个要素，在现实中是都是比较常见的，但是在司法实务中，还是有非常多的案例是这四要素之外的，这也是为什么有一些案例中，发生的事故在常人眼中是需要赔或者不赔，但是实际上发生了都违背了常识的原因。

这一类的案例其中之一，小布称之为无直接证据或无直接有力证明保险事故为非意外伤害/意外伤害，简称，证据不足。以下列出详细案例：

意外还是自杀——李某某诉中国某安人寿案

云南省中（2015）曲少民终字第106号民事裁决书

一、相关信息：

1、案由：人身保险合同纠纷

2、原告（被上诉人）：李某某

被告（上诉人）：中国某安公司

二、基本案情

投保人何某某于2014年2月26日与平安公司订立人身保险合同，投保人为何某某，被保人为何某某，身故保险金受益人为原告何某某。投保主险为平安智胜人生，主险保额15万，附件意外险保额10万，保险合同自2014年2月26日生效。

2014年8月5日，何某某在昆明市千诺酒店死亡，经公安分局勘查后作出：“何某某系高空坠亡，可排除他杀”的检验意见。

在此期间，丈夫李某某向平安公司申请理赔，被平安公司以“歉难给付保险金”的决定予以拒绝赔付。遂原告将平安公司诉至法庭，一审判决，平安公司赔付原告李某某25万元，并付清案件受理费。

这里，小布就要打个岔：

1、按照一般人的理解，何某某高空坠亡，排除他杀，那么也就是等于是她自己自杀，而在任何的一份人身保险合同上，都有一个自杀条款，不清楚的可以看小布的这篇文章：要不是发生这么多惨剧，我不会深究鲜有人懂的“自杀条款”。一般情况之下，人身保险被保人自杀，保险公司拒赔是正常的，合理的，且符合合同订立的免责条款承诺。

2、

翌年，平安公司不服上诉，但二审依旧维持原判。原因有二：

1

、取证遇障：

本案中，被保人何某某坠亡已成事实，但是对于坠楼身亡的具体原因，在后来取证中遇到了障碍。虽然平安公司主张公安局的勘验报告确定被保人为自杀，但是根据民事诉讼“谁主张、谁举证”的证据要求，平安公司要对被保人究竟是意外还是自杀提出质询时，必须要提供有力的证据证明何某某死亡的事故性质、原因为“自杀”。由于案发现场没有目击证人、也没有监控设备、致使上诉方一直拿不出关键的举证资料，也就变成了公堂上的争议之处。

在一审期间，原告已经就自身条件和能力提供客观上所能提供的与何某某死亡有关的，能确认其事故性质、原因的证明材料，已经完成举证责任，但被告平安公司所提供的证据不足以直接证明何某某的死亡系自杀，对此承担举证不能的法律后果。

2、条款导向：

影响本案判决的争议点是被保人何某某到底是“自杀”还是“意外”的法律认定上，但根据《保险法》第三十条 争议条款中“

最后裁决：驳回上诉，维持原判。

社会主义初级阶段的基本国情决定了我国的法律体系在内容和作用上不同于西方国家，所以我们不能直接套用西方国家的法律体系，而是以成文法作为根据。但是成文法的特点有着滞后性，不能适应经济社会需求的变化而迅速予以回应，非常明显的举例就是我们的保险法每一次的更新无不经过相当长时间的准备，而在特殊案例发生而上位法或参考法未更新之时。法官的自由裁量权，对于最终裁决结果之份量相当重要。

单就上例而言，我们绝大部分人尚且认为人身意外伤害保险纠纷案中，意外伤害事件的认定就是只需要包含四要素：1.外来的2.突发的3.非本意的4.非疾病的。但是却没想到，“例外事件”，一直都存在。如“举证不能”、 “保险法第30条 争议条款”、“权威机关作的案件陈词”….等的案中因素，随时都能对司法机关的最终审理结果有着直接的关键影响作用。

故何某某的死亡是难以定性自杀还是意外的，虽然法官的最后判决体现和谐社会的本质，但这一个结果对于消费者来说，算是一个好的消息！!

今天来一个总结：

大家好，我是布兰特，帮你识别风险，重新理解保险！

■The End ■

榜样不是影响他人的主要因素，而是唯一因素。

布兰特和歌莉娅

保险中的意外是指突发的，外来的，非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件。所以在保险产品中的意外险理赔必须满足上述四个条件。

案例一，马路上摔了一跤，头晕。这个案例属于意外险理赔范畴，符合上述的四个因素，“头晕”是“摔伤”后的表现,

案例二，头晕，马路上摔了一跤。医院就诊时，医生在病历本中的诊断事故描述如果是这样，那么就不属于意外险理赔范畴。不符合上述四个因素中的“非疾病”。因为“摔跤”是因为“头晕”，造成“摔跤”的近因是因为“头晕”造成，而造成“头晕”一般是身体欠佳，这就涉及到疾病，无管是小病还是大病。

所以主要理赔依据中，医生诊断报告描述非常重要，同样的几个字，描述排的顺序不一样，造成的理赔结果就不一样。医生诊断报告一旦录入系统保存后很难进行更改，所以发生事故时应该及时与保险代理人沟通，由代理人指导下向医生进行正确描述事故！

保险理赔中采取近因原则。我国现行保险条款约定因某种危险造成被保险标的的损失、责任或费用作为保险责任，这些保险责任条款的理赔适用体现了近因原则。即在一起事故中，只有证明危险是造成损失的直接的、决定的、有效的原因，保险责任才能成立。否则，即使存在保险条款约定的危险事故，但该危险与损失不存在近因关系的，保险责任也不能成立，保险实务中已经大量运用这种近因关系判定保险责任是否成立。

范范谈保险与理财

据小贝所知，有相当一部分人在购买保险的过程中，都遭到了家人不同程度的反对。明明是保障家庭风险的好事，但因为家人的不理解，有可能变成一次不愉快的经历。

小贝给大家看两个真实的案例：

案例一：想给老公买寿险，却无奈放弃

周女士是一位宝妈，目前辞职在家专心带孩子，家庭收入主要由老公承担。于是周女士为老公购买了寿险，没想到老公得知后，却怀疑妻子被保险公司洗脑了，几次商量都没有同意，最后只能无奈退保。

案例二：给老爸买保险，却被批不吉利

小贝有位同事，因为本身就从事保险行业，深刻明白保险的重要性，所以给爸爸买了防癌险和医疗险。本来当做一份孝心，谁知老爸得知后竟发脾气，觉得买保险简直就是在咒自己得病。最后只能用一张假的退保短信截图，才把这件事平息下来。

为什么家人会反对买保险？

上面说的小矛盾时有发生，想要解决的话，首先要搞清楚为什么家人会反对买保险？通常存在以下三种可能：

1、保险无用论

风险是概率发生的，很多人抱着侥幸心理，觉得不会那么巧就发生在自己身上，没必要去购买保险防范；

2、思想传统保守

中国的社会传统一向喜欢讨吉利，而保险恰恰保障的是不幸事件，所以思想传统的人，尤其是我们的父母这一辈，对保险这件事比较忌讳；

3、受不靠谱代理人影响

提起保险代理人，很多人会浮现这样一个印象：西装革履，口吐莲花，一见面就叔叔阿姨，帅哥美女的叫着，然后给你各种推销。没买之前对你嘘寒问暖，买了保险后需要理赔时，又找不到人了。

其实我国保险业的发展水平还不成熟，规模庞大的保险代理人队伍中有很多不合格的人混杂其中。他们可能存在夸大其词、弄虚作假等不负责任的行为，导致消费者对整个保险行业产生了不信任感。

四招完美说服家人

招式一：摆事实讲道理，用数据说话

如果家人觉得自己身体倍儿棒，不用担心生病，认为买保险的钱都白花了，那我们不妨把最真实的数据摆在眼前，让家人认清现实。

我们就以上文中小贝的同事作为例子，同事的爸爸将近50岁，目前身体状况不错，那么未来是不是也一定会健健康康，无病无灾呢？

我们可以看到，虽然年轻时患病概率非常低，但是随着年龄增长，患病概率是陡然增加的。而人的一生累积下来，患重病的概率高达70%以上。

这么高的概率，谁敢说一辈子能健康无恙？而治疗重病需要一大笔钱，等到疾病真的到来那一天，再想买保险已然是来不及了。

招式二：保险不只为了你，更是为了家

家人反对买保险，除了觉得风险发生概率太低以外，还往往是因为只从自身角度出发，没有考虑其他家庭成员的需要。

比如上文提到的周女士，在说服丈夫时，就可以提醒丈夫，现在家庭收入全都靠丈夫一个人。一旦丈夫出现意外，作为全职妈妈的周女士要如何才能撑起这个家？如何抚育他俩的孩子？买保险不是为了丈夫自己，而是为了宝宝未来能有依靠和保障。

保险体现的是一份家庭责任，是对其他家庭成员的关爱，如果想清楚这点，家人就会豁然开朗。

招式三：利用从众心理

人是社会动物，都是有从众心理的，不妨在日常生活中不断给予暗示。

比如告诉家人，同事或是朋友都在购买某类保险；或是让家人听一听第三方保险咨询平台的保险公开课，感受下群里大家的讨论等等，让家人明白这件事已被大众广泛接受。这样可以潜移默化提高家人的接受度。

招式四：互联网直接投保

如果以上的方法全都试过了，但仍然不起作用，那么还有个终极解决办法，就是利用互联网直接投保。

作为家属，我们是有资格为家人购买保险的。而通过互联网渠道投保又不需要被保险人的签名，所以可以先投保，之后再考虑慢慢向家人透露，或是等到需要理赔时再拿出来。

当然，必须提醒大家的是，投保前一定要先对产品做好考察，确认你购买的保险是符合家人需要的，而且家人的健康状况、身体条件、年龄等也符合投保要求。

结语

风险是不可预测的，我们都希望一辈子平安顺遂，但这不意味着，可以忽略那些低概率事件。当然，保险并非寻常消费，小贝建议尽可能与家人多沟通，达成理解和共识。

最重要的前提是，要找到适合家人的产品，合理配置保障。如果你面对海量的产品，复杂的条款感到束手无策，不妨来咨询小贝的资深保险专家哦！

小贝希望每个人都能顺利买到适合自己的保险，拥有一份安稳的生活！

嘿小白吗

你这个问题有些笼统了，你的理赔没有通过，是因为什么原因，保险公司会有详细的拒赔单，会告诉你详细原因的。你可以找你的保险代理人询问下。

因为不知道你的保单保障内容是什么，没法详细展开说，只能说最大可能是你的保单不含有意外伤害医疗责任。

• 首先，可能是你买的意外伤害险，保障内容是意外身故或者全残，才会赔付。而你仅仅是造成轻度伤残，故不在保障范围内，不予理赔。至于治疗中产生的费用，属于意外医疗险的保障内容，故而也不能够理赔。
  

• 其次，可能你的保障没问题，但是你进行就医的医疗机构不属于二类以上医院，故而不能报销。

• 第三，还有一种可能是你的保障没问题，但是你的医疗费用已经通过医保或者其他途径报销了，医疗险的报销是所有机构的保险额度以你的花费为上限的，不管那个机构报销了，其他机构就不再报销了。

不管你买的是什么保险，不管是谁给你推荐的保险，不管是多少钱的保险，你一定要知道你的保障内容，不一定要知道每个细节，但是你都该知道你的保单，保障的是什么内容，什么情况可以赔，什么情况不能赔。不要不好意思问，更不要把你自己的投资让别人替你做主。而你自己完全不知道。

拓之言

如果买的有意外险，且在有效期内，发生摔倒伤残了，那么保险公司是不可能拒赔的，拒赔只能说明是你自己有什么问题，这里你没有说，那也不好评价。

保险中的意外指，外来的、突发的、非疾病的、非本意的

意外险分为意外伤害险和意外医疗险，意外伤害险，指意外导致的身故和残疾的赔付

意外医疗指，意外导致受伤而产生的医疗费用。

那么如果你的意外险包含这两个方面，保险会赔

再者，还有一种情况，摔倒伤残符合意外险本身的赔付的，但是就诊的医院不符合。商业险的医院也是有相关约定的，通常为公立医院，意外险通常除了公立医院之外还有一些定点合作的私立医院。

而大多数很多消费型的意外险还有严格的医院等级要求，一般为二级及二级以上的医院才能赔付。

所以，一份保险最终能不能赔，是多方面的，最直接的就是看自己买的保险的合同条款。

我只静静看你美

意外险是指偶然性的，非疾病的，不可预见的。

意外险一般比较便宜，一两百块钱，保额几十万，但是很容易产生理赔纠纷。比如在我们普通人眼里是意外，可是事实上是疾病，比如中暑、猝死等。还有就是有的意外险没有附加意外医疗，发生意外后造成医疗费用，不能报销，这样我们普通人也会发生误会，说保险只保死不保生。还有一种情况，更容易有误会，比如车祸，举个身边人的例子吧！一次理赔已经在走程序了，发现被保险人发生车祸是由于无证驾驶、酒驾造成死亡的，像这样的就会拒赔，如果被保险人发生意外医疗，而这份意外险附加了意外医疗，医疗费用就可以报销。

保险真的不简单，买好了是雪中送碳，买不好就是雪上加霜。

误入保险的保险人

不可预知的事故，如车祸、火灾、飞机失事等，都是意外，我们无法预料这些何时发生，何地发生，我们无法控制。

购买意外保险，要了解意外保险的保险责任，他都保什么。

发生事故，保险公司拒保，你要看你发生的意外是否是在保险责任之内，不在保险责任之内，那保险公司肯定是拒保了。

地狱天使MusicEA

保险中的意外，指非自身疾病引起的人身伤害，一般是外力所致，特别注意，猝死不属于意外，属于未知的身体潜在疾病导致的死亡。

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保险法中的意外是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

是否能得到理赔取决于所发生的事故是否符合保险责任且不在责任免除的范围。意外保险是一个比较大的保险种类，里面还有很多细分险种。

买保险找袁华

找代理人啊，猝死也不属于意外，但是有的保险公司会赔付

關鍵字: 意外险 财经 一篇