天翼用戶7238897438565

有必要直接搬出我的一篇論文：《意外傷害的認定與例外》

小布在意外險選購指南（另外一篇文章，可以到我的專欄中查看）。裡邊回答了三個問題，分別是：

• 什麼是意外險？

• 為什麼要買意外險？

• 怎麼選擇意外險？

而在意外險這裡，對於所承保的意外傷害有一個非常重要的標準，認定一個意外傷害必須滿足：外來的、突發的、非本意的、非疾病的4個要素，缺一不可，它們各自的意思是這樣：

• 外來的：指造成被保人人身傷害的“原因”是被保險人自身之外的因素作用所致，如因交通事故、不慎落水、遭雷擊、狗咬等

• 突發的：指被保險人受到猛烈而突然的侵襲所造成的身體傷害。傷害的原因與結果之間具有直接瞬間的關係，如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷害等。

• 非本意的：是指非當事人所能預見，非本人意願的不可抗力事故所致的傷害，如手機充電爆炸等。

• 非疾病的：是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。例如，自己飲酒過度導致酒精中毒;長期在惡劣環境下工作造成的職業病或身體傷害等。

以上4個要素，在現實中是都是比較常見的，但是在司法實務中，還是有非常多的案例是這四要素之外的，這也是為什麼有一些案例中，發生的事故在常人眼中是需要賠或者不賠，但是實際上發生了都違背了常識的原因。

這一類的案例其中之一，小布稱之為無直接證據或無直接有力證明保險事故為非意外傷害/意外傷害，簡稱，證據不足。以下列出詳細案例：

意外還是自殺——李某某訴中國某安人壽案

雲南省中（2015）曲少民終字第106號民事裁決書

一、相關信息：

1、案由：人身保險合同糾紛

2、原告（被上訴人）：李某某

被告（上訴人）：中國某安公司

二、基本案情

投保人何某某於2014年2月26日與平安公司訂立人身保險合同，投保人為何某某，被保人為何某某，身故保險金受益人為原告何某某。投保主險為平安智勝人生，主險保額15萬，附件意外險保額10萬，保險合同自2014年2月26日生效。

2014年8月5日，何某某在昆明市千諾酒店死亡，經公安分局勘查後作出：“何某某系高空墜亡，可排除他殺”的檢驗意見。

在此期間，丈夫李某某向平安公司申請理賠，被平安公司以“歉難給付保險金”的決定予以拒絕賠付。遂原告將平安公司訴至法庭，一審判決，平安公司賠付原告李某某25萬元，並付清案件受理費。

這裡，小布就要打個岔：

1、按照一般人的理解，何某某高空墜亡，排除他殺，那麼也就是等於是她自己自殺，而在任何的一份人身保險合同上，都有一個自殺條款，不清楚的可以看小布的這篇文章：要不是發生這麼多慘劇，我不會深究鮮有人懂的“自殺條款”。一般情況之下，人身保險被保人自殺，保險公司拒賠是正常的，合理的，且符合合同訂立的免責條款承諾。

2、

翌年，平安公司不服上訴，但二審依舊維持原判。原因有二：

1

、取證遇障：

本案中，被保人何某某墜亡已成事實，但是對於墜樓身亡的具體原因，在後來取證中遇到了障礙。雖然平安公司主張公安局的勘驗報告確定被保人為自殺，但是根據民事訴訟“誰主張、誰舉證”的證據要求，平安公司要對被保人究竟是意外還是自殺提出質詢時，必須要提供有力的證據證明何某某死亡的事故性質、原因為“自殺”。由於案發現場沒有目擊證人、也沒有監控設備、致使上訴方一直拿不出關鍵的舉證資料，也就變成了公堂上的爭議之處。

在一審期間，原告已經就自身條件和能力提供客觀上所能提供的與何某某死亡有關的，能確認其事故性質、原因的證明材料，已經完成舉證責任，但被告平安公司所提供的證據不足以直接證明何某某的死亡系自殺，對此承擔舉證不能的法律後果。

2、條款導向：

影響本案判決的爭議點是被保人何某某到底是“自殺”還是“意外”的法律認定上，但根據《保險法》第三十條 爭議條款中“

最後裁決：駁回上訴，維持原判。

社會主義初級階段的基本國情決定了我國的法律體系在內容和作用上不同於西方國家，所以我們不能直接套用西方國家的法律體系，而是以成文法作為根據。但是成文法的特點有著滯後性，不能適應經濟社會需求的變化而迅速予以回應，非常明顯的舉例就是我們的保險法每一次的更新無不經過相當長時間的準備，而在特殊案例發生而上位法或參考法未更新之時。法官的自由裁量權，對於最終裁決結果之份量相當重要。

單就上例而言，我們絕大部分人尚且認為人身意外傷害保險糾紛案中，意外傷害事件的認定就是隻需要包含四要素：1.外來的2.突發的3.非本意的4.非疾病的。但是卻沒想到，“例外事件”，一直都存在。如“舉證不能”、 “保險法第30條 爭議條款”、“權威機關作的案件陳詞”….等的案中因素，隨時都能對司法機關的最終審理結果有著直接的關鍵影響作用。

故何某某的死亡是難以定性自殺還是意外的，雖然法官的最後判決體現和諧社會的本質，但這一個結果對於消費者來說，算是一個好的消息！!

今天來一個總結：

大家好，我是布蘭特，幫你識別風險，重新理解保險！

■The End ■

榜樣不是影響他人的主要因素，而是唯一因素。

布蘭特和歌莉婭

保險中的意外是指突發的，外來的，非本意的，非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。所以在保險產品中的意外險理賠必須滿足上述四個條件。

案例一，馬路上摔了一跤，頭暈。這個案例屬於意外險理賠範疇，符合上述的四個因素，“頭暈”是“摔傷”後的表現,

案例二，頭暈，馬路上摔了一跤。醫院就診時，醫生在病歷本中的診斷事故描述如果是這樣，那麼就不屬於意外險理賠範疇。不符合上述四個因素中的“非疾病”。因為“摔跤”是因為“頭暈”，造成“摔跤”的近因是因為“頭暈”造成，而造成“頭暈”一般是身體欠佳，這就涉及到疾病，無管是小病還是大病。

所以主要理賠依據中，醫生診斷報告描述非常重要，同樣的幾個字，描述排的順序不一樣，造成的理賠結果就不一樣。醫生診斷報告一旦錄入系統保存後很難進行更改，所以發生事故時應該及時與保險代理人溝通，由代理人指導下向醫生進行正確描述事故！

保險理賠中採取近因原則。我國現行保險條款約定因某種危險造成被保險標的的損失、責任或費用作為保險責任，這些保險責任條款的理賠適用體現了近因原則。即在一起事故中，只有證明危險是造成損失的直接的、決定的、有效的原因，保險責任才能成立。否則，即使存在保險條款約定的危險事故，但該危險與損失不存在近因關係的，保險責任也不能成立，保險實務中已經大量運用這種近因關係判定保險責任是否成立。

範範談保險與理財

據小貝所知，有相當一部分人在購買保險的過程中，都遭到了家人不同程度的反對。明明是保障家庭風險的好事，但因為家人的不理解，有可能變成一次不愉快的經歷。

小貝給大家看兩個真實的案例：

案例一：想給老公買壽險，卻無奈放棄

周女士是一位寶媽，目前辭職在家專心帶孩子，家庭收入主要由老公承擔。於是周女士為老公購買了壽險，沒想到老公得知後，卻懷疑妻子被保險公司洗腦了，幾次商量都沒有同意，最後只能無奈退保。

案例二：給老爸買保險，卻被批不吉利

小貝有位同事，因為本身就從事保險行業，深刻明白保險的重要性，所以給爸爸買了防癌險和醫療險。本來當做一份孝心，誰知老爸得知後竟發脾氣，覺得買保險簡直就是在咒自己得病。最後只能用一張假的退保短信截圖，才把這件事平息下來。

為什麼家人會反對買保險？

上面說的小矛盾時有發生，想要解決的話，首先要搞清楚為什麼家人會反對買保險？通常存在以下三種可能：

1、保險無用論

風險是概率發生的，很多人抱著僥倖心理，覺得不會那麼巧就發生在自己身上，沒必要去購買保險防範；

2、思想傳統保守

中國的社會傳統一向喜歡討吉利，而保險恰恰保障的是不幸事件，所以思想傳統的人，尤其是我們的父母這一輩，對保險這件事比較忌諱；

3、受不靠譜代理人影響

提起保險代理人，很多人會浮現這樣一個印象：西裝革履，口吐蓮花，一見面就叔叔阿姨，帥哥美女的叫著，然後給你各種推銷。沒買之前對你噓寒問暖，買了保險後需要理賠時，又找不到人了。

其實我國保險業的發展水平還不成熟，規模龐大的保險代理人隊伍中有很多不合格的人混雜其中。他們可能存在誇大其詞、弄虛作假等不負責任的行為，導致消費者對整個保險行業產生了不信任感。

四招完美說服家人

招式一：擺事實講道理，用數據說話

如果家人覺得自己身體倍兒棒，不用擔心生病，認為買保險的錢都白花了，那我們不妨把最真實的數據擺在眼前，讓家人認清現實。

我們就以上文中小貝的同事作為例子，同事的爸爸將近50歲，目前身體狀況不錯，那麼未來是不是也一定會健健康康，無病無災呢？

我們可以看到，雖然年輕時患病概率非常低，但是隨著年齡增長，患病概率是陡然增加的。而人的一生累積下來，患重病的概率高達70%以上。

這麼高的概率，誰敢說一輩子能健康無恙？而治療重病需要一大筆錢，等到疾病真的到來那一天，再想買保險已然是來不及了。

招式二：保險不只為了你，更是為了家

家人反對買保險，除了覺得風險發生概率太低以外，還往往是因為只從自身角度出發，沒有考慮其他家庭成員的需要。

比如上文提到的周女士，在說服丈夫時，就可以提醒丈夫，現在家庭收入全都靠丈夫一個人。一旦丈夫出現意外，作為全職媽媽的周女士要如何才能撐起這個家？如何撫育他倆的孩子？買保險不是為了丈夫自己，而是為了寶寶未來能有依靠和保障。

保險體現的是一份家庭責任，是對其他家庭成員的關愛，如果想清楚這點，家人就會豁然開朗。

招式三：利用從眾心理

人是社會動物，都是有從眾心理的，不妨在日常生活中不斷給予暗示。

比如告訴家人，同事或是朋友都在購買某類保險；或是讓家人聽一聽第三方保險諮詢平臺的保險公開課，感受下群裡大家的討論等等，讓家人明白這件事已被大眾廣泛接受。這樣可以潛移默化提高家人的接受度。

招式四：互聯網直接投保

如果以上的方法全都試過了，但仍然不起作用，那麼還有個終極解決辦法，就是利用互聯網直接投保。

作為家屬，我們是有資格為家人購買保險的。而通過互聯網渠道投保又不需要被保險人的簽名，所以可以先投保，之後再考慮慢慢向家人透露，或是等到需要理賠時再拿出來。

當然，必須提醒大家的是，投保前一定要先對產品做好考察，確認你購買的保險是符合家人需要的，而且家人的健康狀況、身體條件、年齡等也符合投保要求。

結語

風險是不可預測的，我們都希望一輩子平安順遂，但這不意味著，可以忽略那些低概率事件。當然，保險並非尋常消費，小貝建議儘可能與家人多溝通，達成理解和共識。

最重要的前提是，要找到適合家人的產品，合理配置保障。如果你面對海量的產品，複雜的條款感到束手無策，不妨來諮詢小貝的資深保險專家哦！

小貝希望每個人都能順利買到適合自己的保險，擁有一份安穩的生活！

嘿小白嗎

你這個問題有些籠統了，你的理賠沒有通過，是因為什麼原因，保險公司會有詳細的拒賠單，會告訴你詳細原因的。你可以找你的保險代理人詢問下。

因為不知道你的保單保障內容是什麼，沒法詳細展開說，只能說最大可能是你的保單不含有意外傷害醫療責任。

• 首先，可能是你買的意外傷害險，保障內容是意外身故或者全殘，才會賠付。而你僅僅是造成輕度傷殘，故不在保障範圍內，不予理賠。至於治療中產生的費用，屬於意外醫療險的保障內容，故而也不能夠理賠。
  

• 其次，可能你的保障沒問題，但是你進行就醫的醫療機構不屬於二類以上醫院，故而不能報銷。

• 第三，還有一種可能是你的保障沒問題，但是你的醫療費用已經通過醫保或者其他途徑報銷了，醫療險的報銷是所有機構的保險額度以你的花費為上限的，不管那個機構報銷了，其他機構就不再報銷了。

不管你買的是什麼保險，不管是誰給你推薦的保險，不管是多少錢的保險，你一定要知道你的保障內容，不一定要知道每個細節，但是你都該知道你的保單，保障的是什麼內容，什麼情況可以賠，什麼情況不能賠。不要不好意思問，更不要把你自己的投資讓別人替你做主。而你自己完全不知道。

拓之言

如果買的有意外險，且在有效期內，發生摔倒傷殘了，那麼保險公司是不可能拒賠的，拒賠只能說明是你自己有什麼問題，這裡你沒有說，那也不好評價。

保險中的意外指，外來的、突發的、非疾病的、非本意的

意外險分為意外傷害險和意外醫療險，意外傷害險，指意外導致的身故和殘疾的賠付

意外醫療指，意外導致受傷而產生的醫療費用。

那麼如果你的意外險包含這兩個方面，保險會賠

再者，還有一種情況，摔倒傷殘符合意外險本身的賠付的，但是就診的醫院不符合。商業險的醫院也是有相關約定的，通常為公立醫院，意外險通常除了公立醫院之外還有一些定點合作的私立醫院。

而大多數很多消費型的意外險還有嚴格的醫院等級要求，一般為二級及二級以上的醫院才能賠付。

所以，一份保險最終能不能賠，是多方面的，最直接的就是看自己買的保險的合同條款。

我只靜靜看你美

意外險是指偶然性的，非疾病的，不可預見的。

意外險一般比較便宜，一兩百塊錢，保額幾十萬，但是很容易產生理賠糾紛。比如在我們普通人眼裡是意外，可是事實上是疾病，比如中暑、猝死等。還有就是有的意外險沒有附加意外醫療，發生意外後造成醫療費用，不能報銷，這樣我們普通人也會發生誤會，說保險只保死不保生。還有一種情況，更容易有誤會，比如車禍，舉個身邊人的例子吧！一次理賠已經在走程序了，發現被保險人發生車禍是由於無證駕駛、酒駕造成死亡的，像這樣的就會拒賠，如果被保險人發生意外醫療，而這份意外險附加了意外醫療，醫療費用就可以報銷。

保險真的不簡單，買好了是雪中送碳，買不好就是雪上加霜。

誤入保險的保險人

不可預知的事故，如車禍、火災、飛機失事等，都是意外，我們無法預料這些何時發生，何地發生，我們無法控制。

購買意外保險，要了解意外保險的保險責任，他都保什麼。

發生事故，保險公司拒保，你要看你發生的意外是否是在保險責任之內，不在保險責任之內，那保險公司肯定是拒保了。

地獄天使MusicEA

保險中的意外，指非自身疾病引起的人身傷害，一般是外力所致，特別注意，猝死不屬於意外，屬於未知的身體潛在疾病導致的死亡。

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保險法中的意外是指受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

是否能得到理賠取決於所發生的事故是否符合保險責任且不在責任免除的範圍。意外保險是一個比較大的保險種類，裡面還有很多細分險種。

買保險找袁華

找代理人啊，猝死也不屬於意外，但是有的保險公司會賠付

關鍵字: 意外險 財經 一篇