數據顯示，急性冠脈綜合徵（ACS）患者容易合併腎功能不全，隨著腎功能不全程度加重，ACS患者的院內死亡風險增加。對於中危以上的ACS患者，推薦進行介入治療，然而，在介入診治過程中需要使用造影劑，腎功能不全患者更易發生造影劑腎病，導致腎損害加重。在第十七屆中國介入心臟病學大會（CIT2019）上，湖南省人民醫院潘宏偉教授分享了ACS合併腎功能不全患者的介入治療技巧。
造影劑腎病概述
造影劑腎病是指應用造影劑後48小時內血肌酐在基線水平上增加25%~50%或絕對升高44.2~88.4 ummol/L。高危患者發生率約為15%，普通患者發生率＜1%。
造影劑腎病的發病機制尚未完全闡明，核心機制為髓袢和集合管及腎間質的缺血和毒性損傷，與造影劑的黏滯度、滲透壓、氧化應激等有關。有研究發現，不同滲透壓的造影劑未發現有明顯差別，造影劑黏滯度可能是未來的研究重點。
危險因素包括腎功能不全、糖尿病、造影劑總量過多及多次注射、血容量不足、充血性心衰（III~IV級）、年齡＞75歲、圍手術期血流動力學不穩定、使用腎毒性藥物、貧血、肝病等。
患者表現為非少尿性急性腎功能衰竭，通常為可逆的急性腎臟損傷，多出現在接觸造影劑24~48小時後，5天內達到高峰，多數7~10天可恢復。
25%~30%的患者有遺留腎損害，10%需長期透析。
造影劑腎病的預防
1. 基礎腎功能評估
在應用造影劑之前評估基礎腎功能非常重要。基礎腎功能評估是預測接受PCI的患者發生造影劑腎病危險的重要方法。
eGFR＜60 mL/min（相當於男性Cr＞115 μmol/L或女性Cr＞88.4 μmol/L）的患者發生造影劑腎病的危險顯著升高，應特別注意。
2. 水化
水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低造影劑腎病的發生率。
有造影劑腎病危險因素的患者，應在造影前6~12小時，並持續至術後6~24小時，使用生理鹽水（碳酸氫鈉是否優於生理鹽水仍存在爭議）1.0~1.5 ml/kg/h靜脈給藥，使尿量保持在75~125 ml/h。
3. 連續血液濾過
對於嚴重腎病的患者，在術前數小時和術後即刻進行血液濾過是必要的措施。
血液濾過在介入前4~8小時開始，並持續至術後18~24小時。
4. 藥物
茶鹼、他汀類藥物、維生素C等可能會降低造影劑腎病的風險。
圖 應用造影劑患者的處理程序
節約造影劑的技巧
1. 選擇直徑偏小的指引導管，7F導管的造影劑用量遠大於6F導管。
2. 造影時確保導管同軸型，1~2 mL造影劑可清楚顯影。
3. 導管相對深插，可減少造影劑反流。
4. 少冒煙，必須冒煙時用電影代替透視。
5. 高濃度造影劑顯影更好，從顯影角度低滲優於等滲，可以節約造影劑量。
6. 推送造影力量適當，太輕和太重都會增加造影劑量。
7. 可使用微導管超選擇性造影。
8. 指引導管系統用肝素水充滿，需要造影時臨時接含造影劑的注射器，避免交換器械時導管內的造影劑進入體內。
9. 支架定位時，由術者造影定位（＜1 mL造影劑），助手快速釋放，避免動作延遲導致支架擺動和反覆造影。
10. 支架長度可適度偏長，以確保覆蓋病變。
11. 最後造影明確術後情況及遠段有無穿孔。
12. 可採取分次PCI的策略。
不用造影劑的技巧
1. 指引導管到位：注意導管頭的特徵性擺動及軟導絲探查。
2. 牢記血管解剖：術中採用和造影相同的體位和視野。
3. 注意定位標記：靶血管的分支和靶病變附近的鈣化等。
4. IVUS指導：可用腔內影像替代造影，明確病變部位、程度、血管直徑、支架膨脹和貼壁情況，以及有無夾層。
醫脈通-CIT 2019專題
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