我們都非常熟悉心肌梗死及缺血的經典心電圖表現：ST段抬高或壓低、T波倒置和病理性Q波。心梗出現典型心電圖改變時診斷並不困難，不出現典型心電圖改變時則很容易被忽略，例如一些特殊時期、特殊狀態或小灶梗死等。有些細微的心電圖表現可以提示心梗，應注意識別。
圖 典型的心肌梗死心電圖
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院楊曉雲教授分析，心電圖診斷心梗困難的原因主要有以下幾點：（1）時間過早：心梗極早期，心電圖還未出現典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改變；（2）部位特殊：梗死出現在心電圖記錄盲區，如左室後基底部、左室後壁以及右室等；（3）類型不同：ST段不升反降，非Q波心梗等；（4）多部位梗死：出現多部位心梗時，異常圖形可相互抵消；（5）被其它異常心電圖掩蓋：如心梗伴左束支阻滯、合併預激綜合徵、合併左前分支阻滯時，心梗圖型會被掩蓋。
楊曉雲教授指出，臨床上心梗心電圖診斷難點主要見於以下情況：（1）右室心肌梗死；（2）後壁心梗；（3）心梗合併束支阻滯；（4）下壁心梗合併左前分支阻滯；（5）心梗合併預激綜合徵；（6）室間隔不同部位梗死；（7）多支冠脈同時堵塞，多部位心梗；（8）心內膜下心梗；（9）急性心梗合併心室起搏心律；（10）其它：心房梗死，再發性心肌梗死，急性心肌梗死合併室性異位心律等。
下面，我們通過病例，來複習一下心梗的不典型心電圖表現。
例1
圖1 超急性期T波改變
上圖為一男性患者，54歲，因胸悶1h就診，心電圖示V2-V4導聯T波高尖，心電圖報告未提示急性心梗（AMI）。檢查後患者自己步行回診室途中突發室顫死亡。
AMI時，最早期出現的心電圖改變為T波高尖或深倒置的冠狀T波，伴或不伴ST段改變。T波高尖或深倒的產生是由於心肌嚴重缺血導致缺血性電活動的延長。T波高尖可見於正常人、高鉀血癥等臨床情況，發現心電圖T波高尖時如有缺血性胸痛應注意是否為AMI超急性期改變。
例2
圖2 AMI演變期心電圖的偽正常化（前降支閉塞）
A．心梗當日心電圖，I、aVL導聯，V1-V3導聯ST段抬高，III與aVF導聯ST段對應性壓低；B．次日心電圖，注意假性正常化，ST段的改變均消失；C．第3日心電圖，注意前壁心肌梗死的典型演變，V2-V3導聯為QS波T波雙相，冠狀動脈造影顯示前降支閉塞
AMI後心電圖會出現順序性動態變化，最早出現超急性期T波改變，隨後是ST段的抬高及Q波出現；此後抬高的ST段下降，T波開始變平坦至倒置。當ST段開始下降至等電位線而T波仍直立尚未出現倒置時，心電圖會出現類似正常心電圖即偽正常化。這種心電圖常見於AMI患者閉塞冠脈的血栓出現自溶、冠脈再通，易被忽略，亦常見於溶栓或PCI過程中。
例3
圖3 急性心肌梗死迴旋支閉塞，進展性q波
A．第一天心電圖，肢導聯大致正常；B、C．第二、三天心電圖，III導聯出現q波；D．PCI後心電圖，III導聯出現q波變小。
迴旋支支配左室側壁、部分下壁、竇房結及房室交界區，不同患者回旋支的變異性大，有些患者回旋支非常發達，有些則較細小。迴旋支閉塞時，典型的心電圖改變為下壁加正後壁Q波及ST段抬高，不典型者12導聯心電圖可無明顯的ST段抬高，需加做V7-V9導聯。
當不發達的迴旋支或迴旋支的分支如第一鈍緣支發生急性閉塞時，心電圖可以表現為完全正常或不典型的心電圖：①單個下壁導聯ST段輕度抬高；②V1導聯R波振幅升高；③下壁導聯小q波。當患者有典型缺血性胸痛持續時間超過20 min時，心電圖下壁導聯出現任何新的微小的變化或V1導聯高R波時，均應予以警惕，必須加做V7-V9導聯，以免漏診。
例4
圖4
心電圖提示左前降支梗塞所致的心肌缺血。V2-V4導聯T波倒置（黑色箭頭），I、aVL和V5導聯T波雙向（藍色箭頭）。這種心電圖被稱為Wellens綜合徵或Wellens T波，是由左前降支近側嚴重狹窄引起的。心電圖示：V2-V3導聯T波深倒置，T波斜率60°～90°，無不連續的ST段抬高，無心前區R波缺失。
圖5
Wellens綜合徵臨床與心電圖診斷標準：（1）既往胸痛病史；（2）V2和V3導聯有雙向或深倒的T波，有時V1、V4甚至V5和V6導聯也可出現；（3）心肌酶正常或輕度升高；（4）相關導聯ST段在等電位線或輕度抬高(<0.1 mV)；（5）無R波振幅下降或消失；（6）無病理性Q波。
例5
圖6 De Winter綜合徵
患者男，胸痛6h。心電圖示V1-V5導聯T波高尖，下壁導聯ST段輕壓低。肌鈣蛋白5.0。冠脈造影示：左前降支（LAD）次全閉塞。
De Winter綜合徵心電圖的主要表現：①V1～V6導聯ST段上斜型壓低≥0.1 mV；②T波對稱高尖；次要表現：①aVR導聯J點抬高0.5～1.0 mV；②下壁導聯ST段中度壓低；③QRS波時限正常或輕度延長。
當急性胸痛患者出現上述心電圖改變時應考慮：①左前降支次全或完全閉塞，伴側支循環；②患者通常病情重，屬於高危患者，須儘快接受血運重建。
例6
圖7 下壁導聯及V2-V4導聯J點上抬伴相應導聯ST段抬高
J波一種常見的心電圖異常，在中國健康人群中的檢出率為7.26%，器質性心臟病患者中J波的檢出率更高，某些特殊的病理狀態下如體溫過低、高鈣血癥、急性心肌缺血、腦外傷或蛛網膜下腔出血等，J波明顯增寬（≥20ms）、增高（≥0.1mV），稱為“病理性J波”。其中冠狀動脈粥樣硬化性疾病或冠狀動脈痙攣引起嚴重的急性心肌缺血時，心電圖可出現新發J波或在原有基礎上J波振幅增高或時限延長，稱為缺血性J波。
圖8 此為圖7患者的動態心電圖檢查結果
A．患者J點及ST段抬高較前加重；B．下壁及廣泛前壁ST段開始上抬；C．ST段繼續上移，ST-T融合至單向曲線，呈“墓碑樣”改變；D．ST段開始回落時出現多形、短陣室速
缺血性J波的心電圖特點：
J波形態：缺血性J波的形態與其他J波如早期復極綜合徵、Brugada綜合徵和低溫性J波等形態相同，表現為拱頂狀或駝峰狀，位於R波的降支或終末，幅度≥0.1 mV，寬度≥20 ms。
出現時間：可以在心肌急性缺血發作的同時或之後較短的時間內出現。
持續時間：與心肌缺血時超急性期T波改變一樣，缺血性J波持續時間很短，有時1 min內就有較大的變化。如缺血緩解，J波振幅變低，寬度變窄；如缺血持續時間延長而發生心梗，J波往往與抬高的ST段融合而無法辨認。總之，在多數患者由於缺血性J波持續時間較短，常引起漏診，但在部分病例缺血性J波可持續數小時，甚至更長。
J波的極向：J波是存在於QRS和T環之間的一個附加環，其空間平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR導聯（有時包括V1導聯）外，J波在其他導聯均為直立。
J波出現的導聯：缺血性J波出現的導聯與缺血的部位相對應。因為J波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前導聯（V3-V6）更加明顯。
例7-8
圖9 III、aVF導聯T波雙向和倒置，V6導聯有鋸齒狀R波，結合臨床提示可能有缺血
心電圖示LBBB合併心梗。LBBB使胸導聯抬高或壓低變得不可靠，通常會掩蓋心梗。判斷LBBB是否缺血導致的，可以通過寬QRS波群、V6導聯鋸齒狀R波和V1導聯rS波識別。此外，T波應與QRS波群主波方向相反。心電圖還顯示III、aVF導聯T波雙向和倒置（箭頭），與QRS主波方向相反，提示缺血。這些表現是特異性的，但對缺血或梗死的敏感性不是特別高。
下圖是另一個LBBB合併心肌梗死（正在發生）的例子。I、V6導聯可見Q波（黑色箭頭），V2、V3導聯出現鋸齒狀S波（紅色箭頭）提示既往心梗。V3、V4導聯S波上升支前≥0.05 S的切跡，稱為Cabrera徵。V2-V4導聯雙向T波，主要方向與QRS主波方向相反提示缺血（藍色箭頭）。
圖10
Cabrera徵的具體表現為：在完全性LBBB的心電圖中，V3-V5導聯中至少2個導聯S波或QS波的降支或升支出現寬（≥0.05 S）而深的切跡。在中胸導聯的S波中出現向上的成分是由於室間隔和心尖部心肌梗死時，僅在間隔較高部分存在小塊區域除極，其方向指向探測電極而形成。
例9
圖11
心電圖提示右束支傳導阻滯（RBBB）合併心梗。與LBBB相似，RBBB的T波也與QRS主波方向相反。RBBB可以通過寬QRS波群、V1導聯rSR'型和I、V6導聯qRs型識別。下圖示V1-V3導聯呈qR型（黑色箭頭），如果看一下過去的V2導聯圖形會發現這是病態的。V2-V4導聯T波直立與QRS波群主波方向相同（藍色箭頭）。V2-V4導聯ST段抬高（紅色箭頭）。上述心電圖表現提示缺血或梗死。
圖12
例10-11
圖13
室性心律，與束支阻滯相似，通常不能由心肌缺血解釋。這種心電圖是完全性心臟阻滯合併室性心律。下壁和側壁導聯ST段抬高（黑色箭頭），前壁導聯ST段壓低（藍色箭頭），提示心肌缺血。下壁、右胸導聯ST段抬高，QS或rS波型的導聯ST段壓低、T波倒置，提示缺血。
圖14
下圖是另外一例心律失常提示心梗的心電圖，可見房室連續起搏和心房感知心室起搏；下壁導聯ST段明顯抬高（黑色箭頭），aVL導聯ST段壓低（藍色箭頭），提示下壁心肌梗死。
圖15
例12-13
圖16
心電圖示成對出現的室早，提示缺血。I、aVL導聯ST段抬高（黑色箭頭），III、aVF導聯ST段壓低（藍色箭頭），符合前側壁心梗。成對室早的出現使ST段的異常非常容易被忽視。
圖17
下圖是另一例成對室早提示缺血的心電圖。下壁導聯ST段抬高（黑色箭頭），前側壁導聯ST段壓低（藍色箭頭），符合缺血改變。
圖18
例14
圖19
心電圖示下壁心梗及肢導聯低電壓。低電壓使心梗更難以被發現。下壁導聯有輕微的ST段抬高（黑色箭頭）和T波倒置（藍色箭頭），aVL導聯ST段壓低（紅色箭頭）。
圖20
例15
圖21
心電圖提示側壁缺血，容易和正常變異的早期復極混淆；V4-V6導聯ST段抬高（黑色箭頭），V2 -V3導聯ST段輕微壓低（藍色箭頭）。但早期復極沒有交互出現的ST段壓低。心電圖還顯示：II、aVF導聯Q波，提示陳舊性心梗。
圖22
例16
圖23
心電圖示正在發生或新近發生的前壁心肌缺血，患者2天前出現胸痛，心肌標誌物輕度升高。心前區導聯ST段明顯倒置（黑色箭頭），無病理性Q波和ST段抬高/壓低。明顯的ST段倒置也可以由中樞神經系統疾病、心尖肥厚型心肌病、應激性心肌病、間歇性右心室起搏或間歇性LBBB引起。心電圖的其他表現：輕度PR和QT間期延長，左心室肥厚。
圖24
例17-18
圖25
心電圖提示下壁心梗。下壁和側壁導聯ST段抬高（黑色箭頭），aVL、V1和V2導聯ST段壓低（藍色箭頭）。右冠脈或左迴旋支阻塞可能導致下壁缺血。右冠脈阻塞更可能出現III導聯ST段抬高幅度超過II導聯，I導聯無ST段抬高。
圖26
下圖為另一例下壁心梗心電圖，右冠脈呈彎曲病變。III導聯ST段抬高（黑色箭頭），幅度超過II導聯（藍色箭頭），I導聯無ST段抬高（紅色箭頭）。
圖27
[1] 林榮. 容易忽略的急性心肌梗死心電圖. 心電圖雜誌（電子版）. 2012 (2) :75-79.
[2] Lars Grimm. Are You Missing Subtle MI Clues on ECGs? Test Your Skills. Medscape. October 29, 2014.
[3] 孔令秋. 一文打盡：9類易被忽視的ACS心電圖線索|細說心電圖②. 孔較瘦. 2017-3-27.
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