省心力衰竭委員會“名院查房”第三站——徐州市中心醫院
徐州地處淮海要塞，為蘇、魯、豫、皖四省接壤地區，交通發達。徐州市中心醫院（徐州市第四人民醫院、東南大學附屬徐州醫院）是目前淮海地區規模大，綜合實力強的三級甲等綜合性醫院。其心內科是徐州市心血管病診療中心，病源輻射蘇、魯、豫、皖四省，心內科年介入手術量在6000臺以上，科室規模與省人民醫院不相上下。
2018年11月13日，“名院查房”活動第三站來到了徐州市中心醫院心血管內科。
黃峻教授做了“心力衰竭藥物治療現狀和展望”的講座，總結了近年來心力衰竭治療的進展。
首先心力衰竭的診斷需要符合3個基本的要素：
1. 必須要有心衰的症狀和/或體徵，有症狀才有心衰，沒有症狀就沒有心衰！
2. 必須要有引起心力衰竭的病因；
3. 生物學標誌物BNP/NT-proBNP升高。
神經內分泌阻滯劑治療如ACEI/ARB，倍他受體阻滯劑的治療使心力衰竭的死亡率下降。新的藥物託伐普坦，伊伐佈雷定和沙庫巴曲纈沙坦藥物的應用，使心力衰竭的年死亡率從7.0%左右，下降至6.0%左右，對有新的藥物適應症的所有人群，都需要積極考慮使用新的藥物。
黃峻教授再次強調心力衰竭的治療必須優化，儘量在3個月的時間內達到以下幾點：
1. 患者達到“乾重”狀態；
2. ACEI達到目標劑量或最大耐受劑量；
3. 倍他受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受劑量，同時儘可能使靜息心率控制在55-60次；
4. 螺內酯 20mg 一天一次；
5. 伊伐佈雷定 2.5-7.5mg 一天兩次；
6. 沙庫巴曲纈沙坦 50-200 mg 一天兩次。
黃峻教授指出：對於一些藥物優化治療後療效不佳的病人，如1年內因心力衰竭住院次數超過3次，心功能仍然在II-III級，甚至IV級的病人，除了考慮到病人依從性差外，作為醫生我們更應檢討我們的用藥技巧是否到位，是否做到真的有耐心和信心以及是否做了規範的隨訪。
徐州市中心醫院的楊浩醫生分享了一個急性心肌梗死合併心力衰竭的病例：
患者女性，62歲，因胸痛3小時入院，入院當時血壓61/35mmHg，兩肺可聞及溼性囉音，心電圖提示急性廣泛前壁+高側壁心肌梗死，在主動脈球囊反搏支持下冠脈造影提示左主幹末端及前降支血栓形成。給予血栓抽吸及支架植入，但術後患者仍有心力衰竭的症狀，心超提示左心室射血分數在38%，給予利尿，強心和擴血管治療後症狀明顯好轉。
黃峻教授分析：
該患者搶救成功，治療有效。在搶救急性心力衰竭病人時，醫生必須明確病人的狀態，以改善患者的症狀及穩定血流動力學為目的，因為目前沒有一個藥物或措施可以降低急性心力衰竭的死亡率。心肌梗死後病人使用正性肌力藥物必須慎重，只有在患者心源性休克，顯著的器官低灌注及持續性低血壓時才考慮使用，左西孟旦是一個較好的選擇。
另一病例分享是徐州市中心醫院的杜為醫生：
患者女性，49歲，因“反覆胸悶憋喘3年，加重伴有腹脹1周”入院。患者入院時有左右心衰的表現，主要表現為大量腹水，當時因地高辛中毒，出現房顫合併III度房室傳導阻滯，心超提示左心室舒張末期內徑 55mm，EF19%。該患者在使用利尿劑，血管擴張劑及放腹水等綜合治療後好轉，但因經濟原因，沒有對心力衰竭病因做進一步的檢查，治療效果不佳。
黃峻教授分析：
該患者出現左右心衰，但以右心衰為主要表現，心電圖提示低電壓，心房顫動，不排除心肌澱粉樣病變的可能，同時心超提示有心肌緻密化不全可能，但遺憾的是沒有進一步做心肌磁共振等檢查明確診斷。目前心肌磁共振在明確心力衰竭病因方面有獨特的優勢，如心肌炎，擴張型心肌病，心肌澱粉樣病變及心肌緻密化不全等方面有特異性的表現，在臨床上應積極開展。心肌緻密化不全目前沒有特殊有效的治療手段，最後只能做心臟移植。
“心力衰竭的處理，尤其是藥物治療，能體現一個醫生的臨床基本功。藥物每個醫院都有，但是怎樣用好每個心力衰竭的藥物，需要醫生的臨床經驗的逐漸積累，用心體會，耐心摸索！”
醫學需要傳承，心力衰竭作為心血管領域的頑症，其事業更需要傳承，這樣才能更好造福於心力衰竭的患者，希望“名院查房”活動，能走得更好更遠！
【名醫介紹】
黃峻：
教授，主任醫師，博士生導師，中華醫學會心血管病分會心力衰竭專業組名譽組長，中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任委員，中國高血壓聯盟副主席，美國心臟學院專家委員（FACC）和歐洲心臟學會專家會員(FESC)。
黃峻教授主持了中國心力衰竭相關指南和專家共識的編寫工作，是中國心力衰竭領域的學術帶頭人。
韓冰：
主任醫師，醫學博士後，研究生導師，徐州市心血管病研究所副所長，徐州市中心醫院心臟診療中心主任，江蘇省醫學會心電生理和起搏分會副主任委員，中國醫師協會心血管醫師分會心律失常委員會副主任委員。
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