编者按：青光眼的定义从曾经的强调眼压到如今的以视神经损伤为核心，北京协和医院赵家良教授将为我们阐述这一概念变化的历史沿革，以及新的概念对于青光眼的诊疗产生的深远影响。对于当今火热的人工智能（AI）话题，赵教授此次则提出了一些不一样的看法。
青光眼的概念变迁
青光眼的概念一直在不断发展，在二十年前人们认为眼压超过21 mm Hg就是青光眼，这一概念是当时的学者经过大量的研究工作，将正常人眼压的平均值加上标准差乘以1.96得到的。但在临床实践中逐渐发现只依靠眼压很难诊断青光眼，很多青光眼患者眼压不到21 mm Hg，而有些人眼压超过21 mm Hg但实际上并不是青光眼，部分青光眼患者在将眼压控制在21 mm Hg以下后病情仍在进展，于是人们意识到青光眼的概念需要进行更正。
目前人们对于青光眼的认识是，它是一种特殊的视神经病变。这一概念的提出也曾引起不小争议，但赵教授认为这一改变是必要的，视神经改变引起视野缺损，是青光眼的基本特征。至于视神经改变的原因是什么？对于原发性青光眼的发病原因，我们尚不清楚，对于继发性青光眼的原因，我们可以知道由哪种原发病引起，此外还有先天性青光眼等类型，但不管是哪一种，视神经改变都是它们共有的特征。
青光眼的连续概念
针对青光眼的新概念，如何防治青光眼也需要重新考虑。对此，世界卫生组织在2008年举办过一次关于原发性青光眼防治的会议，专家们经过深入讨论，首先认为这一新概念是科学的，但还要有新的概念来完善，也就是要把青光眼的进展过程看成是一个连续的过程。
对于开角型青光眼，最初并没有视神经和视野改变，只有眼压升高，此时的患者可归为“开角型青光眼疑似者”，随着病情进一步发展，视神经乳头出现病变，可能只是细微的改变，只有有经验的青光眼医师才能看出来，还没有视野缺损，我们称之为“视野缺损前的青光眼”。如果继续发展，视神经损伤逐渐严重，视野缺损增加，最终才发展为青光眼。研究表明，当视神经纤维减少50%时，才会出现视野缺损。赵教授指出，当视神经纤维减少20%~30%时已经是开角型青光眼，但不一定发生视野缺损。
对于闭角型青光眼的发生和发展，也可以看做是连续过程。原来以为闭角型青光眼应当有眼痛等急性发作的表现，但是后来发现，大多数闭角型青光眼其实是慢性的。开始时因为黄斑部是健康的，因此视力也很好，患者往往不注意。只有当病情进展后患者才发现有变化，变化的关键在于前房角，一开始前房浅，前房角较窄，在前房角关闭之前眼压可能是增长的。进一步发展后，前房角渐渐关闭，可能是短期的，眼压不高，或者眼压虽然升高但患者没有感觉，不会意识到需要看医生。当最终有症状时再去看医生，已经很晚了。
所以闭角型青光眼也是一个连续的过程，从“前房角关闭疑似者”到“原发性前房角关闭”再到“原发性闭角型青光眼”逐步进展。
青光眼的早期诊疗
将青光眼的发生和发展是“连续”的概念用于青光眼的早期诊断，对开角型青光眼而言，应该聚焦于“视野缺损前的青光眼”，一旦确诊就应当及时有效地控制眼压，使视野保持正常。对于闭角型青光眼，聚焦于前房角刚刚关闭的时候，尝试将关闭的前房角重新开放。
实际上这一概念在临床上已经应用多年，不仅在门诊和医院进行青光眼的早期诊断，在自然人群中也有相关尝试，赵教授指出，正在江西等地开展的自然人群中闭角型青光眼的早期诊断，目前来看是比较成功的。
以上是说新概念对于青光眼诊断的影响，对于治疗也有较大的影响。对于开角型青光眼的治疗，将病情控制在视野缺损前的青光眼，避免累及视野，即使出现视野缺损，也尽量控制为轻微缺损，这样患者便可以和青光眼安全伴行，生活质量不受影响。对闭角型青光眼的治疗也是如此，当发现房角有关闭风险时，及时采取手段使得房角开放，控制住眼压。
综上所述，不管是诊断还是治疗，青光眼的新概念都具有指导意义。
青光眼患者的管理
关于青光眼的治疗，每年各类会议都在讨论，各种研究都在进行，但赵教授认为，更重要的是把现有的治疗手段更好地运用到患者身上，使患者终身保持有用的视功能。具体做法可以总结为三点：
第一，早期诊断，能够给医生和患者更多的时间治疗。
第二，合理治疗，目前就是用药物和手术把眼压控制在病情不再进展的水平。随着研究的进步，未来可能还会有视神经保护药物出现。
第三，长期随诊，患者确诊为青光眼后，对于医师来说不是任务完成，而是任务才刚刚开始。确诊后要告知患者，青光眼需要终身治疗，医师要与患者做朋友，制定计划，采取措施，恰当管理，才有可能终身保有视力。在随诊过程中，要随时准备应对不稳定状态发生。对于开角型青光眼的眼压控制不理想，视神经乳头变化，视神经损伤加速，视野缺损加剧等情况，需要医师及时采取合理的措施进一步控制眼压。对闭角型青光眼也是如此，如果患者眼压还不高，房角还是进行性关闭，但关闭的范围越来越大，视乳头和视野缺损也在变化，我们需要采取措施让他稳定。
关于青光眼的长期随诊效果，赵教授向我们讲述了自己的经历：有的患者跟随赵教授治疗近二十年，有位西安患者甚至搬家来到北京，只为了能让赵教授随诊方便。随诊至今，该患者经治疗的眼睛仍保有1.0的视力，患者本人也十分满意。
赵教授嘱咐各位医师，不要只告诉患者青光眼最终会导致失明，而是应当告诉他们，虽然青光眼是致盲性疾病，但只要合理控制，患者依然可以像正常人一样愉快生活。
理性看待AI热潮
AI如今是全社会的大热点，其在眼科领域也是如此。但赵教授希望大家也要保持理性。
有文章指出，AI技术或许是一个潘多拉魔盒，打开之后，有了自我学习能力的AI或许真的会像影视剧中描述的那样，不再遵照人的意愿行事。还有的专家担忧AI的伦理学，认为如果AI实施手术出了差错，情况将更加复杂。
赵教授在为《中华眼科杂志》撰写的文章中总结了AI对于眼科学进展的八个方面意义，比如搜集病史，问诊，检查，做手术，搜集、分析、治疗未知疾病等等，其在眼科的应用前景非常宽广，我们应该大力开发，但同时一定要划定一条红线。
“一边要积极地开发利用，一边又要划定红线。”赵教授表示，“这是我给火热的AI泼的一点冷水。”
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