來源丨醫學界
前兩天，《柳葉刀》發佈了一篇移植手術的個案論文，宣佈世界第一例使用“死者”捐贈子宮，進行子宮移植的案例，成功生下了孩子——
單個病例論文發了《柳葉刀》
為什麼這個案例如此重要？
雖然它不是移植子宮之後成功活產的第一例，但是是移植“死者”子宮的第一例。
自從2014年瑞典移植第一例子宮開始，全世界迄今為止進行的子宮移植大約有50例，這其中包括活人捐贈子宮和死者捐贈子宮移植。
到目前為止，有大約10例移植後活產的案例上報，但是在這一例之前，所有的活產案例都來自活人捐贈子宮。
活人作為子宮的捐贈供體，涉及的倫理問題非常複雜，這包括供體本身是否還需要子宮的問題。在已有的上報案例中，捐贈子宮的活人大多數是已經絕經的老年婦女。
也許正因為已經絕經，這個人群的捐贈意願可能更高一些，但同樣面臨一個現實的對捐贈者的傷害問題——老齡婦女本身身體健康狀況呈現下降趨勢，還要額外承受摘取子宮這一手術的帶來的健康風險。
因此，可以看到，死者捐贈子宮的效果究竟如何，對子宮移植這一領域來說，相當的重要。
本案例的捐贈者問題
具體到這一案例來說，“死”者捐贈的參考價值也許只有一部分。
因為本案例的捐贈者是一位蛛網膜下腔出血出血導致腦死亡的患者，在被摘取捐贈器官的時候，她實際上是有心跳呼吸的。
嚴格來說，她捐贈的器官組織並沒有處於“死亡”狀態。
醫院從捐贈者體內摘取的子宮，這名腦死亡患者同時還捐贈了腎臟、肝臟和心臟
捐贈發生在2016年，這名女性捐贈者當時45歲，O型血Rh陽性，之前有三次成功的經陰道順產經驗，無性傳播疾病。手術由巴西聖保羅大學的附屬醫院展開。
由於目前“子宮移植”領域完全不存在指南和操作標準，研究人員在論文中公佈了摘取捐贈器官的手術流程，並說明了與摘取活體捐贈者器官的不同操作之處。
手術基本過程如下——
術前，腦死亡患者接受了持續4小時的高劑量血管活性藥物，具體為去甲腎上腺素0·39μg/ kg每分鐘，加壓素10mL / h。手術開始於進行胸腹中線切開，按順序獲取心臟、肝臟、腎臟和子宮。子宮的解剖摘取的過程，包括在使用主動脈嵌之前（熱）和之後（冷）。為了便於後期植入之後子宮有承託，子宮的附屬韌帶在術中一併取得。術中，外科醫生還分離了卵巢靜脈、輸尿管以及子宮的動靜脈，在取自活體供體的情況下，這些不需要與輸尿管遠端分離。為了便於吻合，術中切下的陰道長度為2釐米。對近端髂總動脈插管並閉合股動脈，由於遠端主動脈結紮，器官開始缺血，這時候要開始進行灌注。術中採用組氨酸 - 色氨酸 - 酮戊二酸保存液（HTK，Custodiol）作為灌注保存液。使用1L灌注保存液對子宮所有動脈進行灌注，切斷所有子宮血管分支，保留吻合用通道，立即使用1L保存液對子宮進行灌注。摘下的子宮總重225g。摘下後進行仔細的解剖、識別和小血管測試，並完成雙側輸卵管切除術和卵巢切除術。本案例中的受體
接受這一子宮的患者當時32歲，先天子宮缺如（患有苗勒管發育不全）。患者自身卵巢功能健全，在接受移植之前成功取得8枚健康卵子，進行了體外受精和胚胎培育。
移植手術為剖腹手術，手術總時長為10小時30分。術中患者使用乳酸林格氏液600mL，產生尿液800mL，失血1200mL，失血主要因為移植器官。
圖為再灌注之後植入受者體內的子宮，白線標出處為子宮
患者術中和術後院內的具體免疫抑制治療見下表：
移植術後5個月，研究者將患者的黴酚酸酯替換為硫唑嘌呤（100mg/d）和潑尼松（10mg/d），持續到孕期結束。
移植效果究竟如何？
本例接受移植的患者在術後37天來了月經，第二次在頭一次的26天之後。在術後60天內發生過一次上呼吸道感染和一次陰道分泌異常，但都得到了有效的控制和治療。
5個月後，B超檢查顯示移植子宮表現良好，患者月經正常，未見排異反應。
此後一個多月，手術團隊進行了胚胎植入，成功著床之後，研究者對胚胎髮育一直保持密切觀察。
最終，在35周+3天的時候，團隊對產婦進行了剖宮產手術，產婦產下一名體重2550g，身長45cm的女嬰。新生兒情況良好，無需維生輔助，可以留在母親身邊。胎盤腫405g，未顯示異常。
移植患者成功誕下的女嬰
3天后，母女雙雙出院。
移植的子宮在剖宮產術中被切下，這也是為什麼孩子生下來之後產婦可以停止免疫抑制治療的原因，因為移植器官沒有了。
據報告，術中切下的子宮重915g，有明顯的懷孕生理跡象，據觀察，子宮未見排異現象。
術後跟蹤隨訪顯示，母親傷口癒合良好，未見不適。
孩子至論文編寫為止，年齡7個月20天，持續進行母乳餵養中，發育正常。
結果還是挺不錯的，雖然這例移植來的子宮是一次性的……
子宮移植面臨的問題
《柳葉刀》在配套社論中談到，目前子宮移植由於剛剛開始開展，還缺乏統一標準和指南。本例報告至少證明了一部分的供體來源使得最終成功生育具有可能性，但是在將來，《柳葉刀》社論認為，通過開展隨機對照研究，尋找更多的證據，制定規範的指南是必須的。
如果不侷限於子宮捐贈和移植，這一例研究其實還有另一些意義。
比如，雖然號稱是使用“死者”捐贈的器官，但這與許多中國人概念中的使用“屍源”捐贈器官還是有區別的。
本例移植流程中，捐贈者雖然已經發生“腦死亡”，但一直未發生呼吸心跳停止。
在手術團隊進行器官摘取的時候，這例患者的相關器官和細胞在生物學上還是“活”著的。當然，保持患者的呼吸心跳以及細胞的存活，本身有利於捐獻出的器官在移植中有更好的表現。
但這恐怕不可避免地會引發一些倫理爭議。
今年5月，美國就發生過一起被預判為腦死亡的患者在已經進入器官移植程序之後，在最終的關鍵時刻表示“我沒死”的案例。
據The Telegraph報道，美國阿拉巴馬州一名13歲男孩，因發生車禍造成嚴重的腦損傷，此後這名患者進行了連續5次手術搶救，併發生腎衰和心臟驟停，甚至在醫院“死亡”了15分鐘。
醫生當時告知家屬，這名患者的器官與5名等待移植的其他兒童患者匹配，家屬在得知病情非常嚴重的前提下，簽署了器官捐贈同意書，同意醫生在孩子顯示腦死亡之後摘取器官。
患者康復出院後
患者家屬告訴媒體，也是因為這份協議，院方為了保持捐贈器官的質量，所以繼續維持 了患兒的維生設備支持（否則會在家屬放棄治療的時候撤掉）。
也正是因為這一維持，使得這名患兒在第二天醫生打算正式宣佈腦死亡的時候，通過腦電圖顯示了大腦活動的跡象，從而宣告“我還沒死呢”。
對於這樣的“腦死亡”捐贈“活著”的器官，大家怎麼看？
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