農健❘插畫
英美兩項大型臨床試驗質疑阿司匹林功效，在引發中國病患疑慮的同時，業界專家卻認為這並非“顛覆性研究”，爭論早已存在。
“公眾恐慌、業界安靜”的背後，是這一理應謹遵醫囑、嚴謹使用的藥物，已被濫用成“萬能神藥”“床頭三寶”，“該吃的不吃、不該吃的亂吃”成了常態。
南方週末記者 馬肅平
本文首發於2018年10月25日《南方週末》
“我得過冠心病，連續吃了4年阿司匹林，該不該停藥？”2018年10月18日，“全國安全用藥月”的一次科普互動活動上，一名65歲的患者問王海蓮。
王海蓮是首都醫科大學宣武醫院副主任藥師。從事藥物諮詢近10年，常有人問起該不該服用阿司匹林。但最近一個月，對阿司匹林望而卻步的患者突然多了起來。
此時，一則標題為《阿司匹林走下神壇》的文章正在社交媒體上快速擴散。朋友圈刷屏的同時，也讓病號們神經緊繃了起來。
“兩大國際權威雜誌發文，阿司匹林沒益處！”文章驚呼，服用阿司匹林預防心腦血管疾病是個“長達40年的錯誤”，因為它非但無法提供安全有效的保護，還可能導致腸道和顱內出血、潰瘍、腎功能衰竭、失明等。
“當時我就想，文章把人搞糊塗了，這可麻煩了。”王海蓮感嘆。幾天後，越來越多的諮詢人數，印證了她的判斷。
“這顯然是斷章取義的誤讀。”中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、河北省人民醫院副院長郭藝芳解釋，阿司匹林不是神藥，但王者地位依舊，絕非像文章斷言的那樣走下神壇。
-01-
“走下神壇”？
如果不是因為這場風波，很難想象國人何時不再把阿司匹林奉為“萬能神藥”。
這是世界上最常用，也是歷史最悠久的一種藥。1897年，阿司匹林由德國拜耳公司原創合成，兩年後上市。起初，它被用作止痛消炎藥，直到20世紀中期，阿司匹林的抗血小板聚集效應才被發現。1980年和1985年，美國食品與藥品監督管理局（FDA）分別批准卒中和心肌梗死後應用阿司匹林。
因為解熱鎮痛、抗炎、抗凝效果好，價格低廉，在中國，阿司匹林幾乎成了家家必備的常用藥。
2015年，用於預防心臟病的Aspirin Cardio，全球銷售額高達5.24億歐元；2016年第二季度，銷售額更是增長了16.4%。拜耳公司財報顯示，這一增長“主要來自於中國市場”。
著名心血管專家胡大一注意到，近20年來，在各種市場營銷推廣下，服用阿司匹林彷彿飲水一樣安全。甚至有“專家”在養生保健節目裡建議，所有老年朋友長期服用小劑量阿司匹林，“有病治病，無病強身”。
“這顯然是荒謬的。”胡大一說，阿司匹林並非保健品，而是治療用藥。
面對突然從神壇跌落的“明星藥物”，公眾的錯愕不難理解。南方週末記者追溯發現，風波緣起於2018年8月歐洲心臟病學會年會上，哈佛大學和牛津大學的兩項大型臨床試驗報告。
牛津大學組織的ASCEND試驗從2005年開始，招募了1.5萬餘名40歲以上的糖尿病患者。在7年多的時間裡，雖然阿司匹林讓嚴重心血管病風險降低了12%，但同時卻讓大出血的發生風險上升了29%。
哈佛大學牽頭的ARRIVE試驗，結果也不那麼好看。這項試驗針對的是沒有心血管疾病史，但心血管病發病風險“中級”的中老年人。為期十年的試驗共招募到1.2萬餘名受試者，服用阿司匹林只讓心肌梗死、中風、心血管等原因死亡等嚴重不良事件的發生幾率降低了4%。
正是這兩項試驗，掀起了關於阿司匹林“沒有益處”的軒然大波。不過，南方週末記者發現，呈現在國內社交媒體上的信息嚴重走樣了。
按照兩項研究的結論，對於心血管疾病風險中等的中老年人，阿司匹林的總體風險大於收益。但國內的社交媒體卻偷換概念，將研究解讀為“阿司匹林對病人沒有益處”。
社交媒體狂歡的背後，胡大一隱隱看到了商業利益的驅動。他提醒南方週末記者注意部分中文文章結尾處的某保健品廣告，“幕後推手很可能是這種保健品的利益代言者”。
他解釋，阿司匹林是預防血栓形成、防治血管事件的藥物。只要存在斑塊破裂和形成血栓的風險，就應該口服阿司匹林。已有的證據明確顯示，對於做過心臟支架或搭橋、患過心肌梗死與缺血性卒中的患者，阿司匹林的獲益大於出血風險，“這種誤讀很可能是致命的”。
-02-
無心血管病 該服用嗎
相比民間的轟動，學術界卻異常平靜。對於業內人士來說，這壓根算不上什麼顛覆性的研究，郭藝芳甚至直言“意義有限”。
“如果發生急性血栓栓塞的風險不大，使用阿司匹林本就沒有什麼意義。”郭藝芳注意到，前述兩項研究中，納入人群的心血管病發病風險偏低。據此否定阿司匹林在“一級預防”中的作用，並不合理。
通俗地說，“一級預防”是指腦梗、心梗尚未發生時採取措施，控制和減少危險因素，預防疾病發生；而“二級預防”是指心腦血管疾病已經發生，通過有效的干預手段防止疾病再發生。
多年來，阿司匹林在心血管病“二級預防”中的基石地位不可動搖，但是否應該用於“一級預防”，始終爭議重重。
20世紀70年代，研究者發現阿司匹林能夠抗血小板聚集，隨後它被賦予了預防心腦血管疾病的使命。不過，這種功效在最近十餘年飽受質疑。
2013年，拜耳公司向FDA提交報告，申請更改適應證，試圖將一級預防納入阿司匹林的“射程範圍”。不過，一向推廣使用阿司匹林的FDA駁回了該請求。
FDA在官網上發表聲明稱，“我們得出的結論是，對於沒有經歷心臟病發作、中風或未患有心血管疾病的人，現有證據不支持將阿司匹林作為預防藥物。”FDA解釋，對於這些人來說，阿司匹林帶來的功效並不明確，但它造成的風險，如危險的大腦或胃部出血，卻依然存在。
2014年，日本一級預防項目“JPPP”研究也發現，每日服用小劑量阿司匹林，並不能使心血管疾病的低危和中危人群明顯獲益。
有意思的是，對於沒有心血管病的人群是否應該使用阿司匹林，歐美各國指南的態度並不完全一致。除了FDA，歐洲心臟病學會、加拿大心臟病學會的指南普遍謹慎，而美國糖尿病協會、美國心臟協會、美國預防服務工作組的指南偏向於持肯定觀點。
中國總體上肯定了阿司匹林在一級預防中的地位。2016年，中華醫學會老年醫學分會牽頭多學科專家，更新了《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識》（以下簡稱《專家共識》），建議六類人群服用阿司匹林進行一級預防。
“試想，如果一箇中老年人同時患有高血壓、糖尿病、高脂血症，即便目前沒有冠心病的症狀和體徵，發生心梗腦梗的風險也很高，不用阿司匹林行嗎？”郭藝芳反對將阿司匹林“一棍子打死”。
但很多時候，國內指南或專家共識很難讓所有人信服。
阜外醫院心血管內科醫生楊進剛提醒南方週末記者注意《專家共識》中“IIb，C”“IIa，C”的字樣。他解釋，這意味著數據來自小型研究，而非多項設計良好的隨機對照臨床試驗，“證據不足以確立有效，等級不高”。
大規模臨床試驗投入頗高。政府研究經費的限制，使得大多數臨床試驗的經費來自企業。“企業投錢需要看到利益。如果花費上億，作出一個不利於自己的結果，那何苦給自己挖坑？”郭藝芳覺得，至少短期之內，國內不會有廠家願意為阿司匹林的大規模臨床試驗埋單。
-03-
“該吃的不吃、不該吃的亂吃”
2015年《中國心血管病報告》顯示，中國心血管疾病已經超越腫瘤及其他疾病，躍居中國居民死因首位。若再不加以控制，預計到2030年，中國心血管疾病患者將增加2130萬，心血管疾病死亡人數將增加770萬。
無論是國際還是國內的健康規劃綱要，都提出要預防心血管疾病，關注危險因素，而一級預防是最經濟有效的疾病預防策略。
“在降壓、調脂和降糖綜合管理的基礎上，不能忽視以阿司匹林為基礎的抗血小板藥物治療。”解放軍總醫院老年心內科主任李小鷹曾撰文稱。她也是《專家共識》的執筆者之一。
在知名藥師、北京和睦家醫院藥師門診主任冀連梅看來，是否該服用阿司匹林、如何服用，這不該是由公眾討論和擔心的話題。阿司匹林的使用專業性極強，缺乏醫學背景的普通人很難判斷，“關鍵在於聽從臨床大夫的建議，切忌自己盲目用藥。”
比如網上曾有傳言，阿司匹林是床頭“救命三寶”之一，所有懷疑心臟病發作的人都需要立即服用救命。但這同樣是錯誤的觀念。心肌梗死急救時，服用阿司匹林確實可使死亡率下降。但胸痛的疾病中，還有一部分人是主動脈夾層所致。這種情況服用阿司匹林反而有害。
對於心血管疾病的預防，誰該口服、誰不需要，這就要看心血管事件的風險了。評估風險大小被稱為“危險分層”——臨床醫生按照性別、年齡、是否吸菸、血膽固醇水平、血壓分級等6個因素，估算10年心血管病的發病平均風險，分出低危、中危、高危和極高危人群。
這原本是一項必不可少的工作。但多位受訪專家透露，風險評估繁瑣且耗費時間，門診工作連軸轉，“有些臨床大夫看一眼患者的基本情況，就決定是否開藥了。”
規範使用阿司匹林是臨床獲益的前提，但“該吃的不吃、不該吃的亂吃”卻成了常態，這在基層尤為常見。
李小鷹曾撰文表示，在適宜人群中，阿司匹林的使用率嚴重偏低。一項針對中國四省市阿司匹林用藥現狀的調研顯示，二級預防人群的阿司匹林使用率僅為26.61%。
使用劑量也不規範。所有服用阿司匹林的人群中，超過50%的患者服用劑量小於75毫克，低於指南推薦的最小劑量。
王海蓮曾遇到一位七十多歲的病號，高血壓多年，年輕時還有腦垂體瘤。當時醫生告訴她，千萬不可服用活血化瘀藥物，否則會引發腦出血。老太太牢記這個信條。2017年，老太太突發腦梗，經過十多天的治療後好轉出院，但無論醫生還是藥師告訴她需要服用阿司匹林以避免腦梗復發，她始終不肯接受。
王海蓮理解這樣的擔憂。消化道黏膜糜爛、潰瘍、危及生命的消化道出血和穿孔，是阿司匹林最為常見的不良反應。服藥後的12個月內是消化道損傷的多發階段，3個月時達到高峰。
不過，阿司匹林引起消化道出血的風險並不高。一項研究顯示，阿司匹林導致消化道出血的絕對風險為每年0.12%，相當於每一萬名服藥者中有12名會發生消化道出血。
《專家共識》特別強調，使用阿司匹林前必須評估出血風險，並採取防範措施。危險因素包括阿司匹林大劑量及長期服用、凝血功能紊亂、腎衰竭、正在使用增加出血風險的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史等。
“一旦出現皮下淤斑、牙齦出血等症狀，服藥者應當警惕。當出現嘔血、黑便等出血表現時，應緊急就診。”王海蓮提醒。
視覺 | 朱思良
閱讀更多 健言 的文章
