作者：中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組 中華醫學會外科學分會結直腸外科學組 中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會 中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組
文章來源：中華消化外科雜誌,2018,17（9）
【接上文】
五、手術基本原則
5.1 手術切除範圍
與開腹手術相同：結腸癌切緣距離腫瘤≥10 cm；中高位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥5 cm；低位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥2 cm；對T1～2期直腸癌或T2～4 N0～1期且行新輔助治療的中低位直腸癌，遠切緣距離腫瘤1 cm亦可行 (2B級證據，A級推薦)。腫瘤原發灶、腸繫膜及區域淋巴結一併切除；結腸癌根治術推薦遵循CME原則，直腸癌根治術推薦遵循TME原則。目前腹腔鏡結直腸癌根治術遵循上述原則均可獲得與開腹手術相當的療效(1A級證據，A級推薦)。
5.2 淋巴結清掃
與開腹手術相同：以術前評估或術中探查的淋巴結轉移情況或腫瘤浸潤腸壁深度為依據(1A級證據)。
術前評估或術中探查發現可疑淋巴結轉移者，須行D3淋巴結清掃。術前評估或術中探查未發現淋巴結轉移者，依據腫瘤浸潤腸壁深度決定淋巴結清掃範圍：
(1)對cT1期結直腸癌浸潤至黏膜下層者，因淋巴結轉移幾率接近10%，且常伴中間(第2站)淋巴結轉移，須行D2淋巴結清掃。
(2)對cT2期結直腸癌(浸潤至固有肌層者)，至少須行D2淋巴結清掃，亦可選擇行D3淋巴結清掃。
(3)對cT3、cT4a、cT4b期結直腸癌，須行D3淋巴結清掃(1A級證據)。
對不同供血動脈系統(腸繫膜上動脈或腸繫膜下動脈)結直腸癌，區域淋巴結清掃範圍遵循相應原則(圖1)。
由腸繫膜上動脈系統供血的結腸癌區域淋巴結清掃範圍應包括：
(1)D1淋巴結清掃，即腸旁淋巴結清掃。根據腫瘤實際供血動脈情況不同，切除腫瘤邊緣近、遠端相應長度的腸管，主要包括：
①腫瘤由1支動脈供血且腫瘤位於供血動脈下方，應切除腫瘤邊緣遠、近端各10 cm腸管(圖2A)。
②腫瘤由1支動脈供血且該動脈距腫瘤邊緣距離<10 cm，應切除供血動脈側腫瘤邊緣遠端5 cm、腫瘤另一側10 cm腸管(圖2B)。
③腫瘤由2支動脈供血且2支動脈距腫瘤邊緣距離均<10 cm，應切除2支供血動脈側腫瘤邊緣遠端各5 cm腸管(圖2C)。
④腫瘤由2支動脈供血，供血動脈距腫瘤邊緣距離<10 cm一側，應於該側腫瘤邊緣遠端5 cm處離斷腸管；供血動脈距腫瘤邊緣距離>10 cm一側，應於該側腫瘤邊緣遠端10 cm處離斷腸管(圖2D)。
(2)D2淋巴結清掃，即中間淋巴結清掃。清掃範圍為沿腫瘤主要和次要供血動脈分佈的淋巴結(圖3)。
(3)D3淋巴結清掃，即中央淋巴結清掃。清掃範圍為腸繫膜上動脈發出與腫瘤供血相關的結腸動脈(回結腸動脈、右結腸動脈或結腸中動脈)起始部淋巴結(圖4；2C級證據，B級推薦)。對結腸肝曲癌，建議清掃胰頭部上緣淋巴結及沿胃大彎側網膜血管弓分佈淋巴結。對橫結腸癌，建議清掃沿胃大彎側10～15 cm網膜血管弓分佈淋巴結。對結腸脾曲癌，建議清掃胰尾部下緣淋巴結。
由腸繫膜下動脈系統供血的結直腸癌區域淋巴結清掃範圍應包括：
(1)D1淋巴結清掃，即腸旁淋巴結清掃。清掃範圍理論上與由腸繫膜上動脈系統供血的結腸癌D1淋巴結清掃範圍相同。但沿直腸上動脈分佈的淋巴結、直腸中動脈及骨盆神經叢內側淋巴結也被劃歸為腸旁淋巴結。
(2)D2淋巴結清掃。清掃範圍除包括沿腫瘤主要和次要供血動脈分佈的淋巴結外，直腸癌根治術還應包括腸繫膜下動脈幹周圍淋巴結。
(3)D3淋巴結清掃。特指腸繫膜下動脈起始部至左結腸動脈起始部之間沿腸繫膜下動脈分佈的淋巴結(圖5，圖6；2C級證據，B級推薦)。
5.3 手術入路
腹腔鏡結直腸癌根治術手術入路選擇受腫瘤特點、解剖條件、術者習慣等多因素影響，包括初期借鑑傳統手術的外側入路，目前已成為共識、可適用於絕大多數腹腔鏡結直腸癌根治術的中間入路(1B級證據)，以及近年來的尾側入路、頭側入路乃至經肛門入路等各種新型手術入路。
5.3.1 腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術入路：
(1)中間入路。於骶骨岬水平Toldt′s線投影處打開乙狀結腸繫膜(圖7)，拓展Toldt′s間隙，解剖腸繫膜下血管根部或其分支，由中間向外側遊離乙狀結腸繫膜。該入路目前應用最廣泛，可適用於絕大多數腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術(1B級證據)。
(2)外側入路。由左結腸旁溝或乙狀結腸腹壁附著處進入Toldt′s間隙，由外向內遊離結腸繫膜，再處理腸繫膜下血管根部或其分支。該入路可適用於絕大多數腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術。
(3)頭側中間入路。見圖8。以解剖位置固定且明顯的腸繫膜下靜脈作為入路標誌。自屈氏韌帶水平打開結腸繫膜，拓展靠近頭側的左結腸後間隙。該入路可適用於絕大多數腹腔鏡直腸癌根治術，尤其適用於肥胖或系膜肥厚導致傳統中間入路腸繫膜下血管等解剖標誌難以辨認者。該入路優勢在於：
①可減少小腸腸襻對血管根部視野的影響。
②便於第3站淋巴結清掃。
③更易裸化和顯露腸繫膜下靜脈和左結腸動脈(3級證據，B級推薦)。頭側中間入路與傳統外側中間入路腹腔鏡直腸癌根治術患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、腫瘤下切緣距離比較，差異均無統計學意義(3級證據)。
(4)經肛門入路。該入路直腸癌根治術分為完全經肛門入路直腸癌根治術和腹腔鏡聯合經肛門入路直腸癌根治術。前者完全經肛門自下而上游離直腸繫膜。自腫瘤下緣荷包縫合隔離腫瘤，遠端環形切開腸壁，先由直腸後方遊離進入直腸後間隙，自下而上環形遊離直腸繫膜，前方打開腹膜反折，向近端遊離並結紮腸繫膜下血管。後者是指經肛門自下而上游離直腸繫膜同時或序貫在腹腔鏡輔助下結紮腸繫膜下血管行直腸癌根治術。
經肛門入路直腸癌根治術主要適用於低位直腸癌，尤其對男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸繫膜肥厚、直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等"困難骨盆"患者更具優勢，有助於保證環周切緣和更安全的遠端切緣，為更多直腸癌患者提供了保留肛門括約肌的可能，其近期腫瘤學療效和圍術期併發症發生率被認為與傳統腹腔鏡TME相當(2A級證據)。經肛門入路缺點在於：
①末端直腸繫膜可能有腫瘤殘留。
②先經肛門操作或完全經肛門手術者不能先處理結紮供血血管根部，不能先探查腹腔。
③學習曲線較長，尚缺乏高級別循證醫學證據支持。
5.3.2 腹腔鏡結腸癌根治術入路：
(1)腹腔鏡右半結腸癌根治術。
①中間入路(圖9)：由右半結腸繫膜血管根部開始解剖，由內向外遊離系膜和右半結腸。該入路適用於絕大多數腹腔鏡右半結腸癌根治術。其優勢在於符合"無瘤手術"原則，便於血管解剖和根部淋巴結清掃（3級證據，B級推薦)。中間入路分為完全中間入路、聯合中間入路和"翻頁式"中間入路。
A.完全中間入路：以回結腸血管解剖投影為起點，以腸繫膜上靜脈為主線解剖血管；進入橫結腸後間隙，側方拓展至右結腸後間隙。自下而上解剖至結腸中血管和胃結腸幹，解剖至胰腺下緣，由橫結腸後間隙拓展進入系膜間間隙。
B.聯合中間入路：在中間入路基礎上，切開胃結腸韌帶進入系膜間間隙，自上而下解剖結腸中血管和胃結腸幹。C."翻頁式"中間入路(圖10)：以腸繫膜上靜脈為解剖主線，顯露結腸繫膜各血管分支，自左往右，進入橫結腸後間隙和右結腸後間隙。其優勢在於可避免因解剖變異導致的誤損傷或出血。
②外側入路：由右結腸旁溝進入解剖間隙，由外向內先遊離結腸和系膜，再處理右半結腸繫膜血管。
③尾側入路(圖11)：從腸繫膜根部右髂窩附著處切開進入右結腸後間隙，向內、外及頭側拓展，離斷結腸及其系膜。其優勢在於以右側腸繫膜根部與後腹膜融合成的"黃白交界線"為入口，解剖標誌明顯，可準確進入右結腸後間隙，避免副損傷(3級證據，B級推薦)。
圖9：中間入路腹腔鏡右半結腸癌根治術
圖10："翻頁式"中間入路腹腔鏡右半結腸癌根治術
圖11：尾側入路腹腔鏡右半結腸癌根治術
圖12：腹主動脈叢
圖13：下腹下神經
圖14：下腹下叢
圖15：於Denonvilliers筋膜前方向下游離
圖16：切開Denonvilliers筋膜可見完整直腸固有筋膜
圖17：於精囊腺尾部切開Denonvilliers筋膜，保護雙側血管神經束
圖18：直腸前間隙Denonvilliers筋膜切開與保留
圖19：胃網膜右靜脈與右結腸靜脈形成Henle幹
圖20： 胃網膜右靜脈與右結腸靜脈分別匯入腸繫膜上靜脈
(2)腹腔鏡左半結腸癌根治術。
①中間入路：由左半結腸繫膜血管根部開始解剖，由內向外遊離系膜和左半結腸。
②外側入路：由左結腸旁溝進入解剖間隙，由外向內先遊離結腸和系膜，再處理左半結腸繫膜血管。
③前入路：從打開左側胃結腸韌帶起始，於胰腺下緣切開橫結腸繫膜，進入左側橫結腸後間隙，再由中間處理腸繫膜下血管及其分支，從外側打開左側結腸旁溝。
總之，根據腹腔鏡技術特點，就目前已有的循證醫學證據和手術開展情況，中間入路仍是腹腔鏡結直腸癌根治術的主流手術入路；在中間入路基礎上，產生了上述一系列改良，可作為經典手術入路的補充。腹腔鏡直腸癌根治術經肛門入路是一種全新的手術入路，尚處於探索階段。臨床中根據患者具體情況，合理聯合應用上述入路，亦值得推薦。
5.4 腹腔鏡下關鍵解剖標誌
5.4.1 盆自主神經：
腹腔鏡結直腸癌根治術中，以下4處盆自主神經較易被損傷，應注意保護(5級證據)。
(1)腹主動脈叢(圖12)。該神經位於腸繫膜下動脈起始部背側。操作時將腸繫膜下動脈後方束帶狀神經與其他腹膜後結構一起推向後方，並避免大塊鉗夾。結紮處理動脈時應遠離根部1 cm左右，避免神經損傷(4級證據)。
(2)上腹下叢及下腹下神經(圖13)。以直腸上動脈為解剖標誌，向上牽拉乙狀結腸繫膜，保持髒層筋膜和骶前筋膜完整性，於髒層筋膜和壁層筋膜疏鬆的直腸後間隙分離，可避免神經損傷。
(3)下腹下叢(圖14)。該神經是由骶2至骶4盆內臟神經與下腹下神經融合形成的網狀結構。其既往被認為是具有明確界限的四邊形結構，但目前被認為是一種神經結締組織，根據其與盆筋膜髒層關係分為融合狀和彌散狀兩種。
前者可銳性分離達到完整系膜切除，但分離後者時將不可避免造成下腹下叢損傷。建議遊離直腸繫膜採用先後方後兩側的策略，維持下腹下叢內側間隙平面，可清楚辨識盆叢結構，避免神經損傷(5級證據)。
5.4.2 Denonvilliers筋膜與血管神經束：
目前大多數學者認為Denonvilliers筋膜頭側源於腹膜反折，尾側止於會陰體，兩側與直腸繫膜相連續，或成為直腸側韌帶的一部分(圖15)。Denonvilliers筋膜後葉後方有完整直腸固有筋膜(圖16)，兩者間存在可遊離解剖平面。於腹膜反折上方0.5～1.0 cm處切開，可順利進入Denonvilliers筋膜前方無血管間隙，向遠端分離至精囊腺尾部，於雙側血管神經束內側呈倒"U"形離斷Denonvilliers筋膜(圖17)，進入直腸前間隙(圖18)，既可保護神經，又可保證直腸固有筋膜完整性(5級證據)。
5.4.3 Henle幹：
橫結腸後間隙右界為十二指腸降段，左界為腸繫膜上靜脈，上界為橫結腸繫膜根部，下界為十二指腸水平部，前側為橫結腸繫膜，後側為胰腺。Henle幹即位於該區域內，又稱為胃結腸靜脈幹，多由胃網膜右靜脈、右結腸靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合形成共幹而成(圖19)。Henle幹解剖變異較多，亦可不形成共幹分別匯入腸繫膜上靜脈(圖20)，是右半結腸癌根治術中常見出血原因。根據結腸靜脈屬支不同，Henle幹可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分別有0、1、2、3支結腸靜脈屬支匯入Henle幹(5級證據)。
5.5 消化道重建
根據腹腔鏡技術在結直腸癌根治術中的應用程度，其消化道重建分為小切口輔助和完全腹腔鏡兩種方式；根據消化道重建吻合時所使用工具和手段不同，又可分為器械吻合和手工吻合兩大類。
5.5.1 小切口輔助消化道重建：
(1)結腸癌根治術消化道重建。右半結腸切除術後消化道重建方式為迴腸結腸吻合，橫結腸和左半結腸切除術後為結腸結腸吻合。吻合方式均分為端端吻合、側側吻合和端側吻合。手工吻合多采用端端吻合，器械吻合多采用側側吻合或端側吻合。吻合方式選擇多取決於吻合口張力和術者習慣。採用器械吻合後，亦可採用可吸收線行間斷或連續縫合加固吻合口。
①端端吻合：在小切口輔助下移除標本後，若兩側剩餘腸管遊離度相對緊張，吻合口張力較大，建議採用端端吻合。
②側側吻合(圖21，圖22)：在小切口輔助下，若兩側腸管遊離充分，預估吻合口張力較小，可採用該吻合方式。
③端側吻合：在小切口輔助下，若一側腸管遊離較充分、一側相對緊張時，可採用該吻合方式。
(2)直腸癌根治術消化道重建。其吻合方式多采用端端吻合。目前絕大多數結腸直腸端端吻合均採用雙吻合器的器械吻合。對部分具有強烈保肛意願的超低位直腸癌患者，可採用括約肌間切除後結腸肛管經肛門手工吻合。
5.5.2 完全腹腔鏡消化道重建：
(1)結腸癌根治術消化道重建。完全腹腔鏡迴腸結腸吻合和結腸結腸吻合多采用直線切割縫合器行側側吻合，包括順蠕動(Overlap法，圖23)和逆蠕動[功能性端端吻合(functional end to end anastomoses，FETE)法，圖24]。其共同開口可在腹腔鏡下采用可吸收線行間斷或連續縫合關閉，或採用倒刺線行連續縫合關閉(圖25，4級證據)。
(2)直腸癌根治術消化道重建。部分腹腔鏡直腸癌或乙狀結腸癌根治術借鑑經自然腔道內鏡外科理念和技術，採用經自然腔道取出標本、反穿刺或經肛門內鏡顯微技術等，完成常規腹腔鏡淋巴結清掃和標本遊離後，經肛門或陰道等自然腔道取出標本，再借助吻合器械完成腹腔鏡消化道重建。這些技術在保證腫瘤根治性基礎上，創傷更小、切口更隱蔽，但均不同程度存在手術適應證範圍較窄(需腫瘤T分期較早、體積較小)，腹腔內汙染和腫瘤播散風險大等不足。有研究結果顯示：腹腔鏡結直腸癌根治術經自然腔道取出標本患者手術時間、術後疼痛程度均優於傳統腹腔鏡手術(2C級證據)，並保證了遠期腫瘤學療效(3級證據)。
5.6 無瘤操作原則
先於靜脈和動脈根部結紮，同時清掃淋巴結，然後分離、切除標本。術中操作輕柔，應用銳性分離，少用鈍性分離，儘量做到不直接接觸腫瘤以防止腫瘤細胞擴散和局部種植。推薦術後沖洗腹腔。
直腸癌根治術腫瘤遠端直腸沖洗：確定直腸下緣離斷位置後，離斷前封閉腸管時，需常規沖洗遠端直腸，有助於降低術後腫瘤局部複發率。推薦採用生理鹽水沖洗，沖洗量>1 500 mL(2A級證據，B級推薦)。
5.7 功能保護原則
在根治腫瘤基礎上，儘可能保留功能，包括神經保護、肛門括約肌功能保留。
5.8 腫瘤定位
由於腹腔鏡手術缺少手的觸覺，部分病灶不易發現，術前採用鋇劑灌腸、CT檢查、內鏡下注射染料或鈦夾標記定位，或術中採用腸鏡檢查等可幫助定位(4級證據)。對位於右半結腸、橫結腸、左半結腸或乙狀結腸的小病灶，術前影像學檢查難以明確位置者，推薦採用內鏡下注射染料或鈦夾標記後行腹部X線平片檢查，可在術中或術前明確病灶範圍，以確定手術切除範圍。對位於直腸的小病灶，術中腹腔鏡下難以精確定位者，推薦採用術中腸鏡檢查定位。對位於中下段直腸、指診可觸及病灶者，可在術中採用肛門指診輔助確定腫瘤位置並確定切除範圍。
5.9 中轉開腹手術
腹腔鏡結直腸癌根治術中，確鑑於患者安全須行開腹手術或術中發現腹腔鏡下腫瘤不能切除或切緣不可靠者，應及時中轉開腹手術。
5.10 注意切口保護
取出標本時應注意保護切口，防止切口處腫瘤細胞種植。
《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南(2018版)》編審委員會成員名單
組長：鄭民華 張忠濤 葉穎江
成員(按姓氏漢語拼音排序)：
池 畔 崔濱濱 丁克峰 董 明 杜曉輝 房學東
馮 波 傅傳剛 何顯力 胡三元 康 亮 李國新
李 勇 馬君俊 龐黎明 蘇向前 孫學軍 孫躍明
所 劍 王 琛 王錫山 王旭東 肖 毅 燕 速
姚宏偉 葉穎江 張 超 張忠濤 鄭民華 鍾 鳴
周建平 周總光 宗雅萍
執筆：鄭民華 馮 波 馬君俊 何子銳 薛 佩
參考文獻【略】
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