蘇蘇90869

　　日常生活中我們聽說過各種類型的腎病，腎病患者進行尿常規檢查，通常會發現有血尿、蛋白尿甚至管型尿。對於腎病患者來說，尿蛋白幾個+號是病情進展的直接提示。如果尿蛋白+號變少，是病情好轉，治療有效的提示，如果尿蛋白+號增加，提示腎功能進行性惡化。為什麼腎病患者的尿蛋白總是降不下來呢?

　　腎臟由腎小球、腎小管和腎間質組成，人體的血液每天都要經過腎小球的濾過膜濾過，血液中的水、電解質和代謝廢物可以自由通過腎小球濾過膜，濾出的絕大部分水分和部分電解質再經過腎小管回吸收，剩餘的水分和代謝廢物就形成了尿液被排出。血液中部分小分子蛋白質也可以通過腎小球濾過膜濾出，但又被腎小管完全回吸收，所以尿中測不到蛋白質，尿蛋白陰性。

　　腎病患者的腎小球濾過膜受損時，大量的蛋白質從血液中濾出，超出了腎小管的回吸收能力，蛋白質就隨尿排出，形成蛋白尿。另外，如果腎小球濾過膜正常，但患者的腎小管受損，無法將正常濾出的蛋白質回吸收時，也會形成蛋白尿。腎小球受損導致的蛋白尿比較嚴重，而腎小管受損導致的蛋白尿比較輕微。但是蛋白質從腎小球漏出的越多，腎小管的負擔就越重，大量的蛋白質會導致腎小管壞死。所以說，蛋白尿是腎小球損傷的結果，同時又是腎小管損傷的原因。一旦出現蛋白尿就需要引起重視，積極進行治療，防止導致腎小管的不可逆損傷。由此看，腎病患者因為腎小球損傷或者是腎小管損壞，都會影響蛋白質的重吸收，而這些部位的損傷通常都是不可逆的，所以得了腎病，尿蛋白往往都會是陽性的，只是病情不同，發病部位不同，尿蛋白的+號多少不一樣罷了。

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腎臟病的患者，從微量蛋白尿到大量蛋白尿程度雖有所不同，但降低蛋白尿是其共同的治療目標之一，因為蛋白尿長期大量存在，腎臟功能會越來越差，甚至會發展為尿毒症。

降低蛋白尿，不僅僅依靠醫生專業上的積極治療，而且也需要患者的自身緊密配合。患者如果有下面這些錯誤行為，會導致蛋白尿降不下來。

㈠口味重，吃的鹹

無論是高血壓引起的腎損害，還是腎臟病引起的高血壓，都會導致尿蛋白增多，所以要降低蛋白尿就要控制好血壓。而日常生活中鈉鹽攝入過多會引起血壓升高，比如炒菜放太多鹽，喜歡吃醃製鹹菜等。這是蛋白尿降不下來的原因之一。

㈡肥胖

肥胖是引起現在很多疾病的重要根源，比如我們熟悉的高血壓、高血脂、高血糖，這些疾病控制不好，會造成腎損害，而且肥胖本身也會加重腎臟的負擔，影響蛋白尿的水平。

㈢高血壓

除了上面提到的鈉鹽攝入過多會引起血壓高外，其他原因引起的高血壓，都可能導致其靶器官－－腎臟的損害，從而產生蛋白尿。很多腎臟患者誤認為降壓藥會使人產生依賴性，所以血壓一下降，就立刻停用，其實這是錯誤的，因為血壓波動過大，更容易損害腎臟，所以想要降尿蛋白的人要規律服用降壓藥。

如果您是腎臟患者，並且同樣存在上述問題，一定要積極改善，才能降低蛋白尿，保護腎功能。

本期答主：蘇紅，醫學碩士

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一、什麼是蛋白尿：

尿液檢查，出現下列任何一條，就是蛋白尿：

1、尿蛋白定性試驗陽性，也就是常說的尿蛋白陽性；

2、尿蛋白定量＞0.15g/24小時；

3、尿蛋白/尿肌酐＞200mg/g。

如果尿蛋白定量≥3.5g/24小時稱大量蛋白尿。

蛋白尿是腎臟病最常見表現，多數情況下，少量蛋白尿沒有任何臨床症狀，通常是在尿常規檢查時才被發現的，大量蛋白尿時可出現尿中泡沫增多。

尿蛋白陽性就意味著腎臟有損傷。一般來說，尿蛋白量越大，腎損傷就越嚴重。

二、蛋白尿的產生原因

腎臟由腎小球、腎小管和腎間質組成，人體的血液每天都要經過腎小球的濾過膜濾過，血液中的水、電解質和代謝廢物可以自由通過腎小球濾過膜，濾出的絕大部分水分和部分電解質再經過腎小管回吸收，剩餘的水分和代謝廢物就形成了尿液被排出。血液中的部分小分子蛋白質也可以通過腎小球濾過膜濾出，但又被腎小管完全回吸收，所以尿中測不到蛋白質，尿蛋白陰性。

當腎小球濾過膜受損，大量的蛋白質從血液中濾出，超出了腎小管的回吸收能力；或者腎小球濾過膜正常，但腎小管受損，無法將正常濾出的蛋白質回吸收時，蛋白質就隨尿排出，形成蛋白尿。一般來說，腎小球受損導致的蛋白尿比較嚴重，而腎小管受損導致的蛋白尿比較輕微。

此外，蛋白質從腎小球漏出的越多，腎小管的負擔就越重，大量的蛋白質會導致腎小管壞死。所以說，蛋白尿是腎小球損傷的結果，同時又是腎小管損傷的原因，蛋白尿一定要控制，千萬不要忽視蛋白尿。

常見導致蛋白尿的原因：

1、腎小球性蛋白尿：

腎小球濾過膜受損所致，是臨床上最常見的蛋白尿，多見於原發性或繼發性腎小球疾病，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、小血管性腎炎、糖尿病性腎病、病毒相關性腎病、腫瘤相關性腎病、腎澱粉樣變性等。

2、腎小管性蛋白尿：

常見於各種原因所致的腎小管-間質病變，如藥物性腎損傷、腎盂腎炎、間質性腎炎、反流性腎病、高尿酸性腎病、腎小管性酸中毒、重金屬中毒、Fanconi綜合徵等。

3、溢出性蛋白尿：

最典型的為多發性骨髓瘤，該病為一種惡性度極高的惡性腫瘤，患者病變的骨髓產生大量的輕鏈蛋白等異種蛋白，從腎小球大量濾出並超過了腎小管的回吸收能力而形成蛋白尿。

4、生理性蛋白尿

正常非腎臟病人也可能出現蛋白尿，一般見於劇烈運動、嚴重感染、發熱以及體位的改變等，往往是一過性蛋白尿，多見於青少年。

首先要明確診斷，然後根據蛋白尿的形成原因進行針對性治療。

1、對微小病變性腎病、IgA腎病、膜性腎病等原發性腎小球腎炎，過敏性紫癜性腎病，以及由系統性紅斑狼瘡和系統性小血管炎等自身免疫性疾病導致的蛋白尿，一般使用激素治療，或者合併使用免疫抑制劑治療。

2、對糖尿病腎病、高血壓性腎臟病、脂蛋白腎病、痛風性腎病、肥胖相關性腎病等全身性疾病導致的腎損害，應積極的控制血糖、血壓、血脂、血尿酸等全身性疾病。

3、無論什麼原因導致的蛋白尿，都可以使用沙坦類或者普利類降壓藥，除了降壓作用外，二者都有降尿蛋白和保護腎臟的作用。但降尿蛋白和保護腎臟所需的用量要大於降壓的用量。

四、尿蛋白控制不好的原因

有些類型的腎病比如微小病變性腎病，激素的治療效果很好；而有些腎病比如局灶節段硬化性IgA腎病、狼瘡性腎炎等，激素的治療效果就比較差。

患者對激素的反應大致分為三類：

激素敏感：激素的治療效果非常好，用藥後很短時間尿蛋白便會下降甚至消失；

激素依賴：激素的治療效果也很好，但激素的劑量遞減到一定量時（一般2片左右）蛋白尿便會復發或加重，重新加量後又重複這個過程；

對激素抵抗者，可加用免疫抑制劑治療。

2、糖尿病腎病：

糖尿病腎病早期小量的蛋白尿，還可以通過控制血糖和使用大量的沙坦類或者普利類降壓藥控制。但是，糖尿病腎病晚期大量的蛋白尿，除了繼續加大沙坦類或者普利類降壓藥的用量外，目前沒有更好的治療方法。

3、腎臟以外的原因

如果患者同時合併有腎外疾病比如慢性呼吸道感染、慢性膽道感染、慢性尿路感染、高血壓等，或者亂用藥，或者不注意休息等，都可能導致尿蛋白難以控制。

4、有些腎臟病，比如多發性骨髓瘤、腎澱粉樣變等，本身治療效果就很差，目前就沒有更好的治療方法。可以嘗試免疫抑制劑或者化療藥治療。

李青大夫

30歲，肥胖高血壓患者，血壓高達260/130mmHg，突發嘴角流口水，上肢乏力10分鐘緩解，立即住院治療，診斷為惡性高血壓，腦梗塞。小便化驗微量白蛋白尿，腎穿刺提示有腎小球硬化（高血壓引起的腎損害）。

高血壓首先引起血管內皮損傷，其恢復可能達2年以上，不是血壓控制正常了就好了，所以人們常常停停吃吃降壓藥物是非常有害的，血壓波動對血管的損害大，導致蛋白尿長期不恢復正常，最終可能導致腎功能衰竭。

血壓一直高，或者波動幅度大、不平穩，會攻擊腎臟，時間長了，慢慢出現蛋白尿及心腦血管的損害。只有充分控制血壓才能更好的降低蛋白尿。儘可能將血壓降到130/80mmHg以下。