文章來源：中華消化外科雜誌,2018,17( 9 )
【接上文】
近年來，隨著內鏡診斷與治療理念的革新和內鏡器械的改進，消化內鏡治療技術不斷髮展，在消化系統良性疾病診斷與治療上取得了很多突破。
消化道出血是消化道疾病臨床常見的症狀，常見的原因有食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍、腫瘤、息肉、炎症及血管畸形等，隨著消化內鏡技術的不斷進步，內鏡止血治療已被證明可以顯著降低消化道出血患者的死亡率、再出血率、急診手術率、輸血量以及住院費用。
3.1.1 非靜脈曲張性消化道出血：
非靜脈曲張性消化道出血佔所有消化道出血的80%～90%，是臨床工作中常見急症，內鏡下止血因起效迅速、療效可靠、重複性好，目前已成為一線止血措施，主要包括以下幾種：
(1)注射法：內鏡下常用的注射藥物包括。腎上腺素(1∶10 000)、生理鹽水、無水乙醇、硬化劑及組織膠等。
(2)熱凝固：主要是通過壓迫出血部位及凝固出血血管達到止血目的，適合於小動脈顯露性出血或毛細血管擴張出血，而對中等和大動脈出血的療效不太滿意，且對組織有一定的損傷，應注意避免造成即刻和遲發性穿孔。
(3)機械止血：包括金屬夾和皮圈套扎術。常規的內鏡下止血措施可以使85%的患者得到有效的止血，隨著止血設備的不斷革新，有望使再出血及病死率進一步下降。
3.1.2 食管胃靜脈曲張出血：
食管胃靜脈曲張出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是各種原因引起的肝硬化並(或)門靜脈高壓症所致的一種嚴重併發症。隨著食管胃靜脈曲張出血內鏡治療技術的發展，目前在臨床上已廣為應用，通常EGVB的內鏡治療包括內鏡下靜脈曲張套扎術、硬化劑注射術、組織膠注射術及其聯合序貫治療。
此外，經過藥物或急診內鏡套扎或硬化劑治療後，仍有15%～20%患者反覆出血或活動性出血不能有效控制，而其他挽救治療措施(如經頸內靜脈肝內門體分流術、外科手術)無法進行或無時機進行時，氬離子凝固術和內鏡下自膨式覆膜食管金屬支架具有一定效果。
近年來由於EUS技術的快速發展，高頻超聲小探頭廣泛應用，加深了對食管胃靜脈曲張病理生理學特性的認識。在加強食管靜脈曲張的早期診斷、提高硬化劑或組織粘合劑注入靜脈的精準度以及特殊類型靜脈曲張的治療中，具有顯著意義。
3.1.3 不明原因消化道出血：
多次胃鏡、腸鏡檢查未能發現出血病變者多為小腸出血，小腸出血可佔不明原因消化道出血的70%以上。隨著膠囊內鏡和小腸鏡技術普及，不明原因消化道出血的確診率明顯提高，對於小腸良性疾病，小腸鏡下止血效果較好。
3.2 消化道病變內鏡切除及縫合
消化道病變內鏡切除術肇始於對息肉等較小病變的活組織檢查鉗除。近年來，內鏡切除術發展迅速，消化道良性病變的內鏡診斷與治療也受到重視。
近年來，大部分消化道息肉和(或)腺瘤都已可經消化內鏡下切除，安全性高，併發症少。目前在臨床診斷與治療過程中，對於直徑<0.5 cm的小息肉和腺瘤，可在鏡下用活組織檢查鉗鉗除或電凝法灼除；直徑<2.0 cm的有蒂息肉，一般可直接用高頻電圈套切除。目前已有研究結果表明：歐美國家在高危人群內鏡篩查中執行的"發現後即切除"的策略，可降低消化道惡性腫瘤，尤其是結直腸癌的發病率和病死率。
對於部分消化道良性病變，如平坦型腺瘤、黏膜下腫瘤、部分亞蒂及無蒂息肉，可應用內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內鏡下黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)進行治療。前者指在病變部位進行黏膜下注射，使病變與基層分離，再行圈套器完整或分片切除病變；而後者主要目的是將病變及周邊一定範圍的黏膜自肌層整塊剝離，達到病灶整塊組織切除的目的。
EMR和ESD術後最嚴重的併發症為穿孔，過去常採用外科手術治療術後消化道穿孔，但隨著內鏡理念和相關手術器械的進步，若及早對穿孔行妥善的內鏡下閉合或縫合，基本可避免術後腹膜炎和二次手術的發生。
由於胃黏膜下腫瘤常累及固有肌層、緊貼漿膜層的病變，由於其浸潤較深且與周圍組織緊密粘連，ESD技術在治療過程中，不易完整切除，同時增加了穿孔幾率。內鏡全層切除術是近年來在ESD基礎上衍生出來的新技術，通過主動穿孔，達到全層切除病灶目的，也能降低腫瘤切除過程中播散的可能。
隧道內鏡技術，是指在消化道黏膜肌層與固有肌層之間建立一條"人工隧道"，並通過此隧道對位於消化道黏膜層、固有肌肉層，消化道腔外(縱隔、胸腹腔等)疾病進行診斷與治療。經口內鏡及切開術用於治療賁門失弛緩症是隧道內鏡技術的經典之作，且已被證明具有良好的治療效果並廣泛應用。
受POEM啟發而開展的內鏡黏膜下隧道切除術可用於切除固有基層病變，通過在病變部位口側近端5 cm處切開黏膜，在黏膜下進行剝離建立黏膜下隧道，並逐步剝離達到病變遠端2～3 cm，直視下將病變完整切除後由隧道取出，最後關閉隧道入口黏膜。其優勢在於極大程度保留了腫瘤表面的黏膜，形成天然屏障，防止消化道漏的發生。
目前常用的內鏡縫合技術採用鈦夾聯合尼龍繩進行內鏡下荷包縫合，或採用內鏡縫合器械對創面直接閉合。常用的內鏡縫合器械分為內鏡金屬夾和內鏡專用縫合器，相關器械通過內鏡鉗道或捆綁於內鏡外側進入人體內，需由內鏡醫師和助手分別操作內鏡和縫合器械。內鏡金屬夾成本較低，但僅夾閉組織黏膜層和部分黏膜下層，沒有組織對和，導致在治療大穿孔時癒合時間較長，適用於快速止血及小穿孔的閉合；內鏡專用縫合器則能實現組織的全層縫合，極大地縮短術後癒合時間，降低手術風險，而售價較為昂貴。
3．建立預測模型，篩選復發高風險患者：
以ERCP和EUS檢查為代表的內鏡技術，近年來在膽胰疾病微創治療領域取得較多進展。
3.3.1 ERCP檢查：
ERCP檢查自1968年首先報道以來，經過50年的不斷髮展逐漸在膽總管結石、膽道狹窄、胰腺假性囊腫等膽胰疾病的治療中起到重要作用，極大提高了治療成功率。以體外振波碎石聯合ERCP微創治療也已經部分替代外科手術治療成為慢性胰腺炎一線治療方案。近來，能夠進入但一貫直接觀察病變並進行介入操作的Spy－Glass系統引起人們關注，Maydeo等對64例患者進行Spy－Glass下ERCP＋鈥激光碎石治療後發現，難治性膽胰管結石碎石成功率為100%，併發症發生率僅13.5%，證明Spy－Glass治療膽胰管結石安全、有效。
3.3.2 EUS檢查：
近來，以超聲胃鏡為基礎的自然腔道內鏡手術為膽胰疾病診斷與治療理念的轉變提供新的思路，包括感染性胰腺壞死引流清創術、膽胰管引流術、膽囊引流取石術、胰腺假性囊腫引流、胃腸吻合技術等。其中EUS引導下胰腺假性囊腫引流術已成為假性囊腫引流的一線治療手段，與外科引流術相比其住院時間及費用明顯降低。雙蘑菇頭金屬支架的出現，也進一步解決了塑料支架移位、堵塞的問題，不過金屬支架的安全性與優勢仍需進一步觀察。
四、結語
近年來，消化內鏡領域新理念、新技術、新器械不斷湧現，但對其長期療效及安全性研究仍然比較匱乏，在臨床實踐中的適應證與禁忌證的範圍也值得進一步探討。而目前我國消化內鏡診斷與治療的質量水平仍不容樂觀，因此，進一步推動全國消化內鏡質控網絡建設，全面提高消化內鏡醫師培訓與診斷與治療質量尤為迫切。
參考文獻【略】
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