文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（8）
摘 要
腹腔鏡技術的興起已有20餘年，如今融合了3D成像技術後，腹腔鏡的微創優勢被進一步放大。腹腔鏡在直腸癌手術中的應用也得到廣泛認可，特別是在超低位直腸癌手術中，高清的視野幫助外科醫生充分了解了盆腔內的神經、筋膜等結構，讓我們認識到超低位直腸癌保肛手術不僅僅要保留肛門的外形，更要注重功能的保護，這也對外科醫生的手術技術提出了更高的要求。筆者結合自身經驗及體會，從血管的處理、直腸後方的遊離、盆腔植物神經的保護及肛門內外括約肌間溝的處理等方面對腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術中的一些關鍵技術要點進行再思考和再認識，以期在推動治療規範化的同時，可以使更多的超低位直腸癌患者從中獲益。
腹腔鏡直腸癌手術的普及率越來越高。2015年，英國COLORⅡ試驗的最新研究結果也證實了腹腔鏡直腸癌手術的遠期腫瘤學安全性。外科醫生終於可以"名正言順"地開展腹腔鏡直腸癌根治術。而低位甚至超低位直腸癌是我國直腸癌的一大特點，超低位直腸癌保肛手術仍然是我國結直腸外科醫生面臨的挑戰。
隨著對直腸癌理論研究的深入，保肛已不僅僅滿足於保留肛門的外形，最大程度地保留肛門功能才是目前評價保肛手術成功與否的關鍵。腹腔鏡在視野上的優勢讓我們對盆腔內直腸周圍的筋膜和神經等精細結構有了更加深刻的認識，我們可以藉助腹腔鏡讓保肛手術保的更低，效果更好。筆者將結合現有研究及自身體會，對腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術的相關技術要點進行再認識。
一、左結腸動脈的保留
高位結紮腸繫膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）後，吻合口近端的血供主要來自邊緣動脈弓和Riolan血管弓。橫結腸和降結腸邊緣動脈弓在脾曲處的吻合點叫作Griffiths關鍵點，它分為吻合存在（48%）、吻合薄弱（9%）以及吻合缺如（43%）這3種情況；對於薄弱和缺如的患者，不保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）會增加近端結腸出現血運障礙的概率，而Riolan血管弓雖然對改善側支循環有幫助，但其在國人中的出現率僅為7.6%，作用有限。特別是老年患者，動脈硬化程度較高，吻合口對血供的要求也更嚴格。有學者研究發現，高位夾閉IMA後直腸斷端血供明顯降低，這在老年患者中更為明顯。
因而，對於超低位直腸癌，術中保留LCA對保證超低位直腸癌吻合口的血供、減少吻合口漏的發生至關重要。我們通常不打開IMA的血管鞘，使IMA脈絡化而非骨骼化，這樣既可以完成根部淋巴結的清掃，又可避免在打開血管鞘的過程中損傷IMA而發生不必要的出血，然後沿IMA向尾側裸化，尋找LCA。在此過程中，注意避免損傷與LCA交叉走行的腸繫膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV），見圖1。
二、直腸後間隙
完成血管的清掃和左結腸後間隙的遊離後，向下即進入直腸後間隙。直腸後間隙是直腸固有筋膜和骶前筋膜之間的間隙，兩者在骶4水平融合形成骶骨直腸筋膜，它將直腸後方分為上方的直腸後間隙和下方的肛提肌上間隙，直腸後方的分離應在這兩個間隙中進行，見圖2。在腹腔鏡下，我們可以看到直腸後間隙中充滿白色的疏鬆結締組織，也就是我們常說的神經層面（holyplane）中"天使的髮絲"。從膜解剖的角度來看，我們認為這些"天使的髮絲"是融合筋膜，直腸固有筋膜和骶前筋膜相當於融合筋膜兩側的腹膜下筋膜，由於融合的不均一性，直腸與骶骨間的融合筋膜退化成疏鬆的結締組織，形成我們術中所見的白色髮絲樣結構。
不同於左半結腸或右半結腸繫膜與腎前筋膜之間的Toldt融合筋膜，我們認為，直腸後間隙中的這些結締組織並非想象中那樣疏鬆，而是相對"緻密"並且具有固定直腸的功能。在行結腸癌完整結腸繫膜切除術（complete mesocolic excision，CME）切除時，我們可以使用鈍性分離的方法用小紗布團推出左（右）結腸後間隙，而直腸癌的全直腸繫膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則則是要求我們在直視下進行銳性分離，這也說明"天使的髮絲"具有一定的韌性，鈍性分離的方法並不能將其推開，這種看似疏鬆卻具有較強韌性的結締組織，我們認為用"蠶繭樣"結構來描述可能更為形象。
在直腸後間隙向下遊離遇到阻力，間隙不太容易辨認處，就到達了骶骨直腸筋膜處，將其切開後應再次看到白色的髮絲樣結構，同時可見到若隱若現的藍紫色骶前靜脈，此時即進入了肛提肌上間隙，在此間隙中繼續向下分離即可到達盆底，分離時應注意避免損傷骶前靜脈。如切開後看到黃色脂肪組織或出現出血則是誤入了直腸繫膜，應及時修正手術平面。
三、盆叢神經的保護
盆腔自主神經的保護在直腸癌手術中已得到廣泛共識，特別是男性超低位直腸癌患者，術中完美的盆腔神經保護對減少其術後發生排尿、排糞及性功能障礙等併發症有著重要作用。來自腸繫膜下叢的神經纖維沿腹主動脈表面走行，向下進入盆腔後在腹主動脈分叉下方形成上腹下叢，其發出左、右腹下神經向兩側盆壁走行。在下1/3段直腸的側方，兩側的腹下神經與來自骶2、骶3、骶4的副交感節前纖維和骶交感乾的節後纖維共同組成下腹下叢，亦稱為盆叢。盆叢發出細小的神經纖維與來自髂內動脈的小血管分支穿過盆壁筋膜構成位於直腸的前外側的神經血管束（neurovascular bundle，NVB），並有部分神經血管分支穿過直腸固有筋膜進入直腸。
對於上腹下叢和左或右腹下神經，只要進入正確的直腸後間隙，這些神經均可被完整地保留在骶前筋膜的後方，而直腸兩側及前方並沒有像後方如此明顯的間隙，因此這裡是術中神經保護的重點。我們通常先將直腸後間隙充分拓展，然後緊貼直腸固有筋膜表面向兩側進行分離，再順勢向上打開直腸前外側的腹膜反折，最終在直腸正前方匯合，進入精囊腺與Denonvilliers筋膜（Denonvilliers fasciae，DVF）之間的間隙。池畔將這種分離方式類比為"削蘋果"。在這一過程中有幾點需要注意：
（1）通過向分離側的反方向牽拉直腸保持張力，緊貼直腸固有筋膜遊離，避免走的層面過深而進入盆壁組織引起出血或神經損傷，見圖3。
（2）有些從側方進入直腸的細小神經分支不可避免的是要被切斷的，但在牽拉過程中，有時會將盆壁側方的成塊的神經組織拉進手術區域，形成所謂的"直腸側韌帶"，也就是Clausen等所發現的在直腸側方的神經高密度區，如果不仔細分辨，容易將這些神經組織當作側韌帶切斷，見圖4。
（3）看到精囊腺尾-其內側，避免損傷直腸前外側的NVB。
（4）兩側匯合後，我們首先進入的是DVF前方和精囊腺後方的這個區域，這裡並不是直腸前間隙，見圖5。
在這個區域將精囊腺完全顯露後再切開DVF後，我們進入到直腸固有筋膜和DVF之間的無血管區，這裡才是直腸前間隙。這樣做的原因一是在腹膜反折處並不容易直接進入直腸固有筋膜和DVF之間的直腸前間隙，在此處DVF的前方與精囊腺後方這一區域相對疏鬆，容易進入；二是DVF在精囊腺下方與前列腺的連接相對緊密，且其間有來自膀胱下動脈的前列腺分支穿過，若強行分離易引起出血，故在這裡要切開DVF進入真正的直腸前間隙，見圖6。因而我們總結經驗認為，在整個神經保護過程中，始終要在保持張力的條件下緊貼直腸固有筋膜表面進行分離。
在處理側方時，可用超聲刀行小口分離並結合鈍性推撥，將盆腔側壁的神經組織保留下來，當穿過這一區域後，我們就又可見到白色的疏鬆結締組織。同時對於腹膜反折，我們不必過多強調在反折上方多少釐米打開腹膜，沿著直腸表面從兩側中間遊離的過程順勢打開即可。
四、括約肌間溝的遊離
當完成了側方及前方的遊離後，操作就很容易到達盆底。在這裡，盆壁筋膜覆蓋在肛提肌表面，其後隱約可見紅色的肌肉組織，直腸繫膜在該水平非常菲薄甚至消失。池畔等曾提出直腸繫膜分離"終點線"的概念，即環繞肛提肌裂孔周圍的白色筋膜樣組織為TME的分離"終點線"，其前方由DVF的前葉參與構成，兩側及後方由肛提肌筋膜包繞，Hiatal韌帶為後界。我們在術中也會見到這樣的"終點線"，見圖7a和圖7b。對於大部分超低位直腸癌，遊離到肛提肌裂孔水平就已基本達到了全直腸繫膜切除的要求，可以在直視下進行腸管的裸化和離斷。而對於位置更低或腫瘤較小無法在腹腔鏡鏡頭下判斷下切緣安全距離、而需要經肛門拖出切除的超低位直腸癌，到達"終點線"後還需要切斷Hiatal韌帶，大部分極低位直腸癌患者不需要打開肛提肌裂孔進入內外括約肌間溝，見圖8，切斷Hiatal韌帶意味著拔出了盆腔內最後一根固定直腸的錨，經過上述處理，腫塊通常已經可以從肛門拖出，部分內括約肌的切除可以經肛在直視下完成。對於部分腫塊無法從肛門拖出的患者，我們採用經肛切除法[類似經肛全直腸繫膜切除術（taTME）操作]。
同時，我們曾將Miles手術標本中的括約肌間溝組織行神經染色觀察，結果顯示括約肌間溝內也存在較多的神經末梢，見圖9。它們的損傷會對肛門內、外括約肌功能產生影響，這可能也是經內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）術後肛門功能不佳的原因。因而，對於超低位直腸癌是否一定要遊離到括約肌間溝水平甚至齒狀線水平，我們的看法是，不贊成為了除腫瘤學安全性以外的因素而進入該區域，儘可能減少對括約肌本身結構或其附近神經末梢的損傷，保護肛門功能。
隨著理論和技術的發展，腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術也在經歷著不斷的思考、完善和規範。在實踐過程中，我們不斷的總結經驗，汲取教訓，不斷地對重點問題產生新的認識，繼而反饋到新的實踐中。我們通過對術中技術要點的再思考、再認識，推動治療規範化的同時，也可以使更多的超低位直腸癌患者從中獲益。
參考文獻【略】
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