大劑量兒茶酚胺輔助成功救治“重度失血性休克”一例
病例提供者：wendyjade0896
病例整理：吳庭豪 李巖 卜葉波 侯立朝
病例摘要
患者女性，24歲，55kg，頭面部刀砍傷50多處。入手術室之前已建立人工氣道、股靜脈（雙腔）通道和2個外周靜脈通道，並已輸入濃縮紅細胞10餘單位，血漿1000ml。
入室後，連接麻醉機行機械通氣。手術探查發現，頭皮多處刀砍傷，無法在短時間內止血。此時心率150bpm以上，反覆間斷給予去甲腎上腺素10～50ug維持血壓在60～80/20～40mmHg。馬上建議外科醫生停止探查止血，立即對傷口加壓包紮，等待輸血及生命體徵稍穩定後再進行手術。同時注意加強保溫措施。急查動脈血氣：pH 7.08、K+ 3.0mmol/L、HGB 3.3g/dL。遂加快輸液，給予5%碳酸氫鈉125ml、10%氯化鉀注射液10ml。緊急向血庫請求濃縮紅細胞6U，血漿1000ml，冷沉澱4U。血壓仍難以維持，立即給予(腎上腺素4mg＋去甲腎上腺素4mg)/50ml，20～60ml/h持續泵注，維持血壓在70／30mmHg左右。碳酸氫鈉和氯化鉀輸注結束後，再次行動脈血氣分析：pH 7.26，K+ 3.2mmol/L，HGB 2.9g/dL。此時，血壓更加難以維持，使用注射器快速推注平衡鹽溶液和血漿代用品、持續泵注腎上腺素＋去甲腎上腺素，收縮壓進行性降低至40mmHg，繼續反覆間斷靜注腎上腺素＋去甲腎上腺素各50～2000ug，收縮壓可恢復至60mmHg左右。後來監護心電圖提示：室性早搏（多發、頻發、二聯律、三聯律），心率波動在140～160bpm左右。反覆多次靜注利多卡因40mg/5min。繼之，監護心電圖提示：ST段明顯壓低。再到後來，心率突然由130bpm降至80bpm左右，並有心律不齊（心臟停搏的先兆），如此持續5min後，庫存血終於到了。馬上快速輸入濃縮紅細胞和新鮮冰凍血漿。血壓和心率很快上升。生命體徵逐漸穩定後繼續手術止血和處理傷口。
術後患者意識完全恢復，但出現了急性腎衰，經連續血液淨化治療半個月後腎功能逐漸恢復。
回顧小結
年輕女性，嚴重失血性休克，傷口仍有活動性出血，而庫存血經交叉配血並送到手術室需要時間。人工氣道和純氧機械通氣提供了較高的吸入氣氧濃度，靜脈給予大量“腎上腺素＋去甲腎上腺素”，同時快速輸入晶體液和血漿代用品維持動脈血壓，並同時糾正內環境紊亂，加強保溫措施（保溫毯、輸液加溫）使體溫維持在35.5～36.5℃之間，及時處理惡性心律失常。這些措施的及時有效實施，都為搶救爭取了時間。經統計，搶救過程中共使用腎上腺素（1mg/1ml）和去甲腎上腺素（2mg/2ml）各20多支。
維持血壓的目標：由於還有活動性出血，剛開始的維持目標是收縮壓 70～80mmHg；到後來血壓越來越難維持，經常降至40～50mmHg（收縮壓），經推注血管活性藥後能勉強維持在60～70mmHg左右。
問題
1. 嚴重失血性休克，該首先處理哪些緊急情況？
2. 休克的復甦目標有哪些？
3. 搶救成功後的急性腎衰有哪些原因？
4. 休克中如何保護臟器功能？
病例討論
同仁精彩分析
戰友：seamon4587
談一下個人觀點：
1、患者嚴重失血性休克失代償期，此類有明顯創傷出血的患者，首先應該在麻醉前緊急處置傷口，有效防止繼續大量出血，同時積極補液擴容，準備手術。
2、休克復甦指徵包括患者的生命體徵、尿量、末梢皮溫、顏色、是否存在厥冷等、口唇、甲床、眼瞼顏色、意識水平，還有一條容易被忽略的，即血管活性藥物的使用劑量。
3、搶救成功後，腎功能衰竭原因有兩點，a：急性失血性休克，腎前性腎功能衰竭失代償狀態，b：大劑量的血管活性藥物的使用，外周血管的過度收縮，加重了腎血供的減少，導致腎衰加重。
4、休克期間，三個臟器是需要關注的，其順序依次為腎臟、腦、心臟。所以，適度的血壓控制，能夠保證腎臟、腦的灌注，對患者不一定有壞處。該病例大劑量血管活性藥物的應用，是術後急性腎衰的原因之一。術後應該急查心肌酶、BNP，及時發現患者心臟受累的可能。
如果是我，可能會多條外周血管通路（16G套管針）積極補液，使用一定劑量的多巴胺（小於7ug/kg/min ），應用一定劑量白蛋白，小劑量利尿劑，積極準備血漿、紅細胞等。這類病人，即使用去甲腎上腺素或者腎上腺素，肯定也會分著泵注，因為合著泵注，既不方便調整劑量，也會加倍的促使血管收縮，有點涸澤而漁的感覺，為了追求單一的生命體徵數據而犧牲預後。通常情況下，我是不會這樣做的。我們在使用血管活性藥物的伊始，就需要我們積極謀劃著如何撤掉藥物做準備。這句話是我自己總結的，共勉之。一家之言，供參考。
戰友：捻草飛笑
1、嚴重失血性休克首先應該積極手術或者壓迫止血，建立多個大的靜脈通道和有創動脈血壓監測及血氣分析。準備好血管活性藥物，將血壓控制在允許性低限。如果患者出血暫時控制了，應該積極等到血製品回來後再行誘導插管。關於限制性輸液對於很嚴重的失血性休克（及重度貧血）我比較贊同，大量輸液可能導致患者稀釋性凝血功能障礙、低體溫。（有麻醉前輩提出的“容量萬萬歲”，我想各位老師可以再討論一下）
2、休克的復甦目標在於維持重要器官血供與氧供。在極重度失血性休克的患者，我認為重要器官的保護順序為心→腦→肺→腎，個人認為樓主使用的血管活性藥物沒有問題，在維持重要器官臟器的灌注時，血壓是第一位的！現在多巴胺在失血性休克腎保護上被證實已沒有臨床意義，反而會增加患者心律失常發生。
3、搶救後患者出現腎功能衰竭還是與長時間腎前性低血壓導致腎臟嚴重灌注不足有關。
4、保護重要臟器功能最主要還是維持患者平均動脈壓以及快速的糾正患者低血容量，積極成份比例輸血，糾正凝血功能障礙，糾正低體溫。以及戴冰帽進行腦保護。
戰友：buyebo
1、失血性休克搶救原則是--抗休克的同時積極進行病因治療，病因治療是關鍵。提高搶救成功的關鍵是儘早去除休克病因的同時恢復組織灌注，改善組織缺氧。
2、休克的復甦目標有很多如血流動力學監測指標、尿量指標、組織灌注指標等。血氣分析中的血乳酸是一個很好的監測指標，血乳酸進行性降低提示抗休克較佳。
3、急性腎衰竭病因有幾種，樓主大量應用的去甲腎上腺素和腎上腺素是把雙刃劍，在提升血壓的同時，也犧牲了重要臟器的血液供用，比如腎臟，時間過長腎衰竭就會產生。也遇到過同樣的病例，術中大失血，有創血壓監測數值都不能測出，當時也是大量的去甲腎加多巴胺泵注維持血壓，當時我們的處理就是幾位護士在積極的靜脈推注血液製品及液體（沒有血液回收機），止血後血壓逐漸回升，尿量逐漸恢復。個人覺得在應用血管活性藥物的同時還是要積極想辦法的補充液體，這才是王道。
4、低血容量休克指南指出在未控制的失血性休克復甦，早期採用延遲復甦，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的血液灌注，並及時止血。出血控制後再積極進行容量復甦。我們遇到的病例也是進行了延遲復甦，患者恢復較好，未有其他器官衰竭發生。遺憾的是由於術中血壓過低，麻醉藥物減量較大，患者在手術過程中有段時間出現了術中知曉，這也是我應該吸取的教訓。到現在為止還沒有查到失血性休克低血壓的麻醉維持。
戰友：美人如劍
儘管結果似乎不是那麼“令人滿意”,但在那麼緊急的情況下做到這種地步，我認為樓主做的已經可以了。嚴重失血性休克，該首先處理止血，至少不能再大量出血，這是搶救的基礎。進手術室後之後不要急於打開傷口，必須等待有足夠的膠體、晶體、血液進入體內或者備用才行。也不能等到患者進入了手術室之後再由麻醉醫生去要求備血，外科醫生應該在進手術室之前就要求血液科緊急大量備血。這一點我認為準備不足。
休克的復甦目標首要是解除病因——本例即是止血，其次是維護重要臟器灌注，第三是全身器官供氧。從臨床上來看即是：尿量>30ml/h，皮膚溫度，血壓，心率等生命體徵。
急性腎衰的原因首要是急性失血性休克，其次應該是大劑量使用血管活性藥物導致血管過度收縮。
術中保護臟器功能是高層次的目標，因為我們首要目標是止血、抗休克、維持基本生命體徵。再這個過程中我們很難顧及到臟器的保護。所以我們不能簡單的指責樓主血管活性藥物用的劑量多大，腎上腺素劑量不能太大的前提是病人還活著。
戰友：lihan159
作者處理值得肯定，可以說已經很到位了。但是，個人覺得有值得改進的地方，1、可適時給予糖皮質激素，其“允許作用”可使血管活性藥物更好的發揮作用。2、開放更多的靜脈通路，我們在處理此類患者時開通四肢通道另加右頸內靜脈通道。3、儘可能維持血壓的同時，給予小劑量的硝酸甘油擴張冠脈，小劑量速尿增加尿量；儘量淘汰、不使用多巴胺！
戰友：azai2005
這個病例最大的意義莫過於讓我們重新迴歸麻醉醫生所肩負的責任：圍術期重要臟器的灌注與保護。這句話是當初我報考研究生的時候看到的最多的一句話，當時還不是非常明白這句話的意義，總覺得學麻醉的把病人麻倒就好了。但是隨著臨床研究和基礎研究的逐漸深入，才逐漸明白了這句話的含義。
各位老師說了很多，也都非常在理，但是有一點我想各位都忽略了，即如何實現圍術期重要臟器的灌注與保護？我們掌握的是病人的各種生命體徵，包括血壓、心率、體溫、尿量等等，但是如何反映圍術期的器官灌注呢？我們總是在說維持血壓，那麼我們究竟應當把血壓，到底是舒張壓還是收縮壓還是MAP，維持在一個什麼範圍內對於心、腦、肺和腎是安全的呢。這個患者是一個年輕的患者，不合並高血壓，我想MAP維持在50mmHg以上就可以保證這個患者不會出現術後嚴重的神經系統和心臟灌注的損害。
這裡不得不提到另外的一個體徵——尿，我們常用這個指標來衡量腎臟的灌注，間接反映腦灌注，術中監測尿量是必不可少的。低體溫、酸中毒、凝血障礙，即死亡三角。術中液體加溫用了嗎？溫毯用了嗎？鈣用了嗎？為了保護患者臟器功能，我們把體溫維持在多少是好一些呢？這個問題需要進一步的基礎和臨床研究。
注：以上討論內容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。
知識小結
根據WHO統計，全球約10%的死亡和16%的致殘病例因創傷所致，同時創傷也是全球40歲以下人群的首要死因，其中，失血性休克是最重要的死亡原因。及時有效的復甦以及儘早外科干預是減少創傷患者死亡、改善患者預後的重要環節。而損傷控制復甦（Damage control resuscitation，DCR）可能是目前在針對創傷性休克患者進行復蘇較為適宜的方法。且DCR很多時候主要在手術室內進行，如該病例。故麻醉醫生有必要熟悉DCR相關內容。
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