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緊急時刻不要慌，處理流程要記牢！
作者丨明明
來源丨整理自2018首都急危重症醫學高峰論壇
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A
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什麼是危險性上消化道出血？
1. 發生在上消化道（屈氏韌帶以上）；
2. 短時間內（＜24h）大出血；
3. 導致血流動力學紊亂-器官功能障礙。
危險性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴重的消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、侵蝕大血管的惡性腫瘤。慢性肝病患者服用抗凝藥所致凝血功能障礙也可發生危險性上消化道出血，合併嚴重基礎疾病時，其出血後死亡風險明顯增加。
“危險性”消化道出血為什麼危險？
快速循環衰竭；
繼發器官損害；
反應時間不足；
發生上消化道出血時，注意要進行緊急評估，若意識喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失，應立即進行心肺復甦。未出現呼吸心跳停止的患者，應首先進行意識評估，若Glassgow評分＜8分，表示患者昏迷，應當對呼吸道採取保護措施。
表1. 意識狀態評分表（Glassgow評分）
緊急評估ABC，關鍵時刻別忘記！
A—氣道評估：評估氣道是否通暢，是否喪失對氣道的保護能力。
B—呼吸評估：評估呼吸頻率、呼吸節律、是否出現呼吸窘迫（三凹徵）；是否有氧合不良（血氧飽和度下降）；若出現以上情況，需及時實施氣管插管，進行機械通氣支持。
C—血流動力學評估：評估脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，估計失血量；若心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg，四肢末梢冷，並出現發作性暈厥或持續的嘔血或便血，則需進行液體復甦。
“危險性”消化道出血患者如何緊急處置？
對緊急評估結果高度懷疑“危險性”消化道出血的患者，應採取以下措施進行緊急處置：
1. 絕對臥床、吸氧、監護、開通靜脈通路（雙、深）；
3. 意識障礙者將頭偏向一側，避免嘔吐誤吸；
4. 肝硬化患者發生食管胃底靜脈曲張出血時，立即給與三腔雙囊管壓迫止血，早期應用能改善患者的預後、降低死亡率。
緊急處置後還需進行二次評估，包括對嚴重程度、疾病診斷、有無活動性出血及出血預後做出判斷。
藥物與內鏡聯合治療是目前首選的治療方式
肝硬化門脈高壓症食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）的治療：
①限制性液體復甦策略；
②血紅蛋白＜70g/L時，結合合併症、年齡、血流動力學和出血情況，輸注濃縮紅細胞；
③應用血管活性藥物：抑酸藥物（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）、血管加壓素、生長抑素聯合治療5天。
嚴重急性上消化道出血聯合用藥方案：
靜脈使用生長抑素＋質子泵抑制劑，迅速控制不同病因引起的上消化道出血；高度懷疑靜脈曲張出血時，聯用血管加壓素＋抗生素；明確病因後，再根據具體情況調整治療方案。
非藥物治療優先考慮氣囊壓迫止血、急診內鏡檢查和治療及介入治療，必要時行外科手術治療。
三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血，是藥物難以控制的大出血的急救措施，並且能夠為內鏡或介入手術止血創造條件。但是這種止血方法複發率高，有吸入性肺炎、氣管阻塞等併發症。
急診內鏡檢查和治療在上消化道出血診斷、危險分層及治療中有重要作用。專家一致認為對急性上消化道大出血應儘快完成內鏡檢查。內鏡治療的最佳時機在出血2h內。血流動力學穩定無嚴重合並症者應儘快行急診內鏡檢查；有高危徵象的患者，應在12h內進行急診內鏡檢查；懷疑靜脈曲張出血者，應在住院後12h內行急診內鏡檢查。
1. 病情穩定，出血控制，轉診專科病房治療原發病；
2. 存在活動性出血，重複內鏡治療或外科手術治療；
3. 嚴重出血或臟器低灌注引起併發症時，需儘快收入ICU。
綜上，急性消化道出血急診診治流程見下圖：
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