一張處方流向的背後，不僅意味著患者買藥的場所，更是公立醫院的經濟結構、零售藥店的產業生態、大眾的用藥習慣、無數藥企銷售隊伍、藥品流通企業的業務模式
（DTP不是一種商業模式，而是一種服務模式，核心是構建一個處方藥銷售場景。圖/視覺中國）
《財經》記者 張利 | 文 王小 | 編輯
採訪安排在15時30分，一家互聯網公司DTP業務負責人剛剛結束與一藥店負責人的對話，這是他從緊鑼密鼓的時間表中擠出的一次採訪。
老生常談的處方外流，因2017年9月公立醫院全面推開藥品零加成而再度沸騰。這項政策築起了該公司DTP業務的分水嶺，上述DTP業務負責人告訴《財經》記者，在此之前，他飛遍大江南北，一個月能談下的合作醫院也就兩三家，現在五個月內，就牽手了200多家，對接的藥店不計其數。
以藥店為代表的醫藥零售市場，被認為是處方外流市場最大的受益者。
處方一直牢牢地被把控在醫院手中，並以此構築起醫院的經濟模式——其經手的每一張處方都能拿到相應的提成，收入嚴重依賴藥品，強制取消藥品加成後，按規定，藥房不但失去利潤，反要賠上庫存、藥房管理等成本，這使醫院對處方有所鬆手。
同時，藥店行業也在資本推動下進入區域整合併購階段。據四大上市連鎖藥店公告不完全統計，2015年－2017年三季度，四大上市零售連鎖藥店發起的藥店收購總數為47起，涉2141家門店，累計收購金額36.55億元。
“醫院周邊藥店，還有二三線城市、省會城市的藥店已經搶破頭了。”廣東阿康健康科技集團有限公司CEO王李珏告訴《財經》記者。
這種憧憬已在數據上留有痕跡。商務部6月發佈的《2017年藥品流通行業運行統計分析報告》顯示，對醫療機構銷售額8766億元，佔終端銷售額的69.1%，同比下降1.9個百分點；對零售終端和居民零售銷售額3916億元，佔終端銷售額的30.9%，同比上升1.9個百分點。
新思界產業研究中心預測，處方外流正處在行業爆發式增長拐點，市場規模中短期千億量級，長期空間可達萬億。
“藥店老闆都沸騰了，處方外流，我們要吃到千億級別的蛋糕了。”然而，處方從哪裡來？在上述DTP業務負責人看來，如果沒有處方，一切不過是“一群藥店老闆的自嗨盛宴”而已。
公立醫院依然是處方藥銷售的大戶，相比之下，零售藥店的銷售只是零頭。能不能吃到這份蛋糕取決於能否拿到處方。
現階段，從公立醫院放出去的處方並非自由的，而是經由可控的途徑到達某個指定藥店。西安怡康醫藥股份有限公司董事長何煜作比，醫藥分家就像樓市一樣，國家年年降價，但降價的關鍵在於解決地方財政問題。醫藥分家也一樣，前提是解決醫生收入問題。
藥房先鋒
8月29日，肺癌免疫治療藥PD-1上市第二天，DTP藥房就已上架銷售。如果放在醫院，則要經歷漫長的招標採購。
這段時間差催生了DTP藥店—— Direct to Patient，即直供患者模式，藥企將藥品直接授權給藥房，患者憑處方購買，省去了藥品進醫院的繁複程序。該模式起源於美國，最早跨國大藥企用以推廣剛上市的新藥或者專利到期後面臨仿製藥競爭的核心產品。傳入中國後，大型藥企的高值藥品，如治療腫瘤的藥物多用此模式。好處是使藥企與患者直接溝通，壓縮中間環節，但藥店得有能力提供專業服務、冷鏈管理等。
隨著醫保控費愈繃愈緊，藥品進醫院的過程越加漫長，醫院的藥品品種也在縮減，病人在醫院買藥不方便，DTP 藥房恰逢其時，是當下承接處方外流的成熟商業模式。
有些地方常年不招標，新藥難以進入醫院。王李珏回憶道，四五年前，江浙地區很多醫院多年不招標，新藥進不去，藥企只能擴展院外渠道；有的則是招標壓價過低，藥企放棄投標。據西南證券統計，2015年－2016年，全國招標降價率在10%以上，一些地區藥企棄標現象嚴重，其中寧波市棄標率高達79%。
即使進入醫院，醫院控制藥佔比等使得銷量難以攀升。比如，規定醫生300元治某種病，如果費用到500元，醫生會被罰款。上述DTP業務負責人說，“到300元醫生就不開了，多餘的引流到院外買藥。”
2017年國務院發文推進醫藥分開，門診患者可以自主選擇醫療機構或藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。
DTP藥房的高配置使其率先成為處方外流的受益者，而隨著外流處方越來越多，DTP藥房的品種也不再侷限於昂貴的新特藥，藥物數量和品種得以擴充。上述互聯網公司承接的外流處方中，涵蓋血液科、內科、腫瘤科、婦科等200多種慢性病用藥和高價藥。“適合標準化、高毛利並且怎麼也得有一定的學術價值。”上述DTP業務負責人說。
一位曾做過DTP藥房主管的廣東藥師告訴《財經》記者，其所在的DTP藥房銷售醫保外的腫瘤藥、新特藥、血液製品等600多種藥物，“補充醫保外的品種”。
西南證券發佈的《醫藥流通之DTP 藥房專題報告》認為，由於 DTP 行業的特殊性,該業務對藥房的客戶來源、產品來源、庫存管理與物流能力和綜合的藥事服務能力等軟實力提出了很高的要求,市場進入壁壘高。
在王李珏看來，DTP不是一種商業模式，而是一種服務模式，核心是構建一個處方藥銷售場景，“藥店只要賣處方藥，就需要有DTP的服務模式”。
DTP藥房的優勢不大，即便在醫院周邊，擁有位置優勢，拿到一個好品種也很難，品種的銷量還是取決於醫藥代表和醫生的關係。
《財經》記者走訪的多數業內人士表示，DTP藥房還處於拼資源階段。
上述廣東藥師所在的DTP藥房開設在三甲醫院內，是一家藥品流通企業旗下的，該公司負責配送該醫院的所有藥物，“只是在院內開了一家名為DTP的藥房，補充醫院的品種”，並提供慢病服務，患者在一個APP上買藥後，會為其配備一個專門的醫生，不需要排隊掛號，直接到該院的檢驗科或門診檢查、開藥。
上海醫藥、國藥控股等藥品流通企業因為代理品種多，醫院資源豐富，已在DTP業務中嚐到甜頭。上海醫藥2018年一季度報告顯示，公司醫藥零售業務中，自身開設的DTP藥房實現銷售收入14.44億元，同比增長12.78%，毛利率 15.95%。
這和疫苗行業類似，產品資源型導向的競爭，使得普通藥店、“草根”公司難以分享處方外流紅利。“只要把資源搞定，就可以躺著賺錢。”一位業內人士對《財經》記者說。
然而，這並不能說明DTP藥房“暴利”。康復之家COO夏語曾主管DTP藥房，他對《財經》記者說，DTP藥房銷售毛利一般在10%以內，不太賺錢，“但可以賺吆喝”，有了患者，後續有更多服務來盈利，比如提供專業藥師服務。
實際上，DTP藥房的盈利狀況很難衡量。王李珏說，不同藥房情況不同，所佔有的藥品品種、醫保、金融服務等資源不同，這造成不同藥房的經營狀況可能天上地下。
處方從哪裡來？
上述廣東藥師曾在的DTP藥房，一天接待幾十個病人，而所在醫院門診病人一天能有1000多，分流到的處方佔比微乎其微。“你問他，做好醫生的客情工作了嗎？”上述DTP業務負責人問。
業內人對遊戲規則諳熟於心：業務沒有做起來，是沒有跟醫生搞好關係。多位業內人士均表示，現階段的處方外流是點對點的，流轉路徑可控。醫生開處方有詳細記錄，最終還是由藥企廠家來買單。“這不是真正的處方外流，只是先有的以藥養醫換了一個名詞而已。”北京鼎臣管理諮詢有限責任公司創始人史力臣對《財經》記者說。
上述廣東藥師見證了很多DTP藥房垮掉，藥房的銷量與醫藥代表的客情工作息息相關。
政府主導的處方共享平臺被認為是未來處方外流生態的核心，可能成為醫藥分開的主要模式。西安、成都、北京等地先後發文試點“電子處方”。
“梧州模式”引起較大關注，其通過一個電子處方平臺，一方面直接連接醫院HIS系統，醫生開的處方經過醫院藥師審核後將信息推送給患者，此外，平臺還納入了醫保、藥監、衛計委等部門，數據可以多方共享。也實現了醫院、社保個人賬號、藥店三方信息的互聯互通、實時共享。
架子搭起來了，但如何釐清各方利益仍不明朗。以“梧州模式”為例， 2017年5月時，僅有3家為處方共享平臺藥店；六個月後，增加至百餘家藥店。這些藥店通過招標確定。上述DTP業務負責人分析，招標的標準有二，一是藥品品種必須和醫院同步；二是由同一家配送商配送，“這還是一種變相的指定”，最終中標的就幾家，且共享平臺是加密的，非合作藥店根本不知道平臺上的醫院需要什麼藥。
到2017年末時，“梧州模式”下的一家醫院——梧州紅會醫院，外流處方佔總處方的11%左右，門診外延處方量佔比門診藥房30%。中康資訊副總裁蘇才華統計，自啟動處方信息共享平臺後，梧州零售藥店慢性病用藥佔比穩步提升。
但這一模式的後遺症不久出現了。上述DTP業務負責人稱，“藥店發現處方很多，但不掙錢。”因為接入該平臺的零售藥店品種規格、價格都與醫院的藥品一致，同樣執行藥品零加成政策。
傳統零售藥店一款藥的利潤在40%左右，但是接入處方共享平臺後，處方藥銷售執行零差價，有的甚至要倒掛。於是有藥店退出該平臺，有的為求生存，會換品種銷售。
這埋下了安全隱患。“監管也是一個問題。”青島大學附屬醫院副院長張國慶對《財經》記者說，疫苗都敢造假，處方流出去之後，藥品質量難保障。
如果用商業語言，業內人將上述現象稱為“跑單”，即醫生開出某個處方，讓患者到某個指定的藥房購買某個品種藥物，但因種種原因患者“跑”了，清算的時候，發現醫生的處方量與實際藥品銷售量不符，藥品回扣產生糾紛。
此外，以處方共享平臺串聯起來的各方利益還有很多模糊不清的地方。比如醫院傳給藥店的處方是否收費，處方共享平臺所有權歸屬誰，如何保證數據安全與保護患者隱私等。
這催生了醫生與藥店間“統方”的需求, 只要醫生與合作藥店共用一套系統，數據一目瞭然。但因“統方”涉嫌商業賄賂，已被嚴格禁止，許多醫院甚至部署了相應的防“統方”軟件。
數據說明了那些能精準“統方”的平臺更受歡迎。如一個有四五家醫院的五線城市，每月交易額為400萬-500萬元；一座三甲醫院每月能有300萬-500萬元的交易。在這類平臺上，藥店不必執行零差價，跑單率只有1%-2%。
這解決了傳統DTP藥房跑單率達50%以上的弊病。上述DTP業務負責人說，“醫生可能開了200張處方，你卻說150張。” 醫生關心拿著他開的處方去購藥的數據，這意味著提成。
同樣的模式，一冷一熱，在上述DTP業務負責人看來，現階段醫生的收入普遍低的時候，想要完全割裂醫生的利益，這個事就一定沒有搞頭。
追根溯源，還在於公立醫院的經濟結構，醫院/醫生仍然在藥品收益上打主意。多位業內人士均對《財經》記者稱，醫改是個極其漫長的過程，從藥品處獲得的收入難以一刀切斷。
公立醫院經濟命脈在於藥品，國家衛生健康委員會衛生髮展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬對《財經》記者說，除藥品加成收入外，還有公立醫院通過其他形式從藥品處獲得收入，比如長期佔用的流動資金——佔用藥款。一家醫院賬上的佔用藥款可達幾億甚至幾十億元，這支撐了大量三甲醫院、縣級醫院、鄉鎮衛生院等的擴建、發展。細細琢磨藥品流通企業財報，無一例外應收賬款多。
如果完全取消藥品收入，醫療諮詢機構latitude health分析，醫院自身無法進行有效轉型，依靠財政補貼不是長效機制，大幅提高服務收入對醫保壓力過大，目前還沒有明確的模式能有助於公立醫院突破併成功轉型。
“藥品零加成後，很多人找我做工作，希望利用信息化的手段把處方外流出去。”張國慶告訴《財經》記者，但他很糾結沒有同意，“一是按照規定，藥品的經營主體是醫院，如果出了問題要追責醫院；二是擔心藥店的換方問題”。
但醫院能有兩處受益，一是藥品有了“體外循環”的通道；二是能減少醫院藥房的工作量。“體外循環”已有多樣方式。夏語告訴《財經》記者，有的醫院跟院外藥房合作；有的醫院直接將藥房託管；有的醫院徹底斬斷了藥房收入，但可以通過提高檢查費用等賺錢。
醫院藥房斬斷得越徹底，周邊的藥店越繁華，此外，患者也在自發走向零售藥店或者網上藥店。如慢性病患者治療方案基本明確，從醫院處購藥，需要7天開一次處方；在院外，原則上不受7天的限制。
“藥品雜貨店”的憧憬
公立醫院緊攥著處方，藥店只能尋求差異化競爭。
藥店更多定位為和雜貨鋪一樣的純商業交易性的機構，藥店體系並不成熟，還處在多、小、散、亂的草莽期。商務部一份2017年藥品流通分析報告顯示，2017年，零售單體藥店224514家，零售藥店門店453738家。
“百萬藥店終端，參差不齊。”傅鴻鵬總結。由此引申出一個疑慮：處方外流，零售藥店是否能接得住？
處方藥具有高風險性，需要提供藥事服務，引導患者合理用藥。“在國外，很多社會藥店也是社區衛生服務機構，為病人提供初級醫療保健服務，轉診等。”傅鴻鵬對《財經》記者說，如慢病患者用藥，需根據病情動態調整，這需要成熟的藥師隊伍。
國家藥監局數據顯示，截至2018年6月底，全國社會藥房註冊的執業藥師為38萬多人。全國44萬家藥店，每家不夠分到一名執業藥師。現在藥店中身著白大褂的“藥師”更多承擔銷售員的角色。
國內已開始推行藥店分級管理，意圖提高處方藥銷售門檻，為處方外流做鋪墊。2017年11月，商務部、原食藥監總局完成《關於推進零售藥店分類分級管理的指導意見（徵求意見稿）》起草，計劃將零售藥店分為兩類，一類藥店僅經營乙類非處方藥；二類藥店可經營非處方藥、符合經營許可範圍的處方藥和中藥飲片。今年各地陸續出臺藥店分級分類管理辦法。
不過，這種分類評級更多是“導向意義”，還缺乏配套措施。
此外，醫保對接也是一大關隘。業內普遍認為，醫保控費可能驅動醫保個人賬戶在零售藥店先行實現對接，而接通醫保統籌賬戶將較難。
現有的醫保賬戶分為統籌賬戶和個人賬戶。目前僅杭州等個別地區統籌賬戶的錢可以用來在零售終端購藥，大多數地區，統籌賬戶只允許在醫院使用。在北大縱橫管理諮詢集團高級合夥人王宏志看來，零售藥店廣泛接入醫保，無益於控費又增加了管理成本，不符合醫保部門的利益。
醫保部門有強大的控費動力，通過總額控制、按病種付費等支付方式約束醫院。如果處方外流，醫保如何監管全國40多萬家藥店？
在美國，藥品福利管理機構（Pharmacy Benefit Managers），為藥品的支付方提供服務和管理，承擔了這部分功能，一是處方合理性審核，處方藥用藥風險比OTC大，醫保部會首先考慮合理用藥、不良反應監測等風控問題；二是費用管理。
藥品追溯碼在這方面可能有幫助。前不久出臺的《關於藥品信息化追溯體系建設的指導意見（徵求意見稿）》，部署建設全流程的藥品追溯體系,以加強零售藥店的監管，但該體系還在起步階段。
這也解釋了為什麼處方外流政策出臺很早，但一直沒有細則，除利益問題外，監管也是一大難點：於相對集中的醫院渠道而言，多、小、散的藥店如何管，零售藥店如何定價等。
只要有商業機會，零售藥店就能很快發展起來。不過，一張處方流向的背後，不僅意味著患者買藥的場所，背後是長久以來公立醫院的經濟結構、零售藥店產業生態、大眾用藥習慣、藥企銷售隊伍、藥品流通企業的業務模式，“這需要一代人的努力。”傅鴻鵬說。
（本文首刊於2018年9月17日出版的《財經》雜誌）
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