雲霄情歌-smile
（2018年9月27日 曾醫生有問必答）
“頸動脈彩超”檢查作為一項篩查心腦血管病危險因素的技術，已成為體檢的必查項目。很多人拿到體檢報告單後都很緊張：醫生，上面寫著我有頸動脈斑塊，要緊麼？我該怎麼辦？
何為頸動脈斑塊？
頸動脈斑塊是由於多重危險因素（如高血壓、高血糖、高血脂、吸菸等）導致的頸動脈血管內皮損傷，血液中過多的膽固醇、脂質等成分沉積於受損部位的血管壁，形成早期的脂質條紋，經過多年的進展，最終發展為粥樣硬化斑塊。
頸動脈斑塊的危害？
無論冠狀動脈、顱內動脈、還是四肢動脈，實際上都屬於一套管路系統。如果頸動脈發生了明顯的動脈粥樣硬化，往往提示全身其他部位的動脈也存在粥樣斑塊的可能。頸動脈位置表淺、檢查方便，被視為反映全身動脈粥樣硬化病變程度的一個“窗口”。而頸動脈斑塊被稱為危害人類健康的“隱形殺手”，一旦發生破裂形成血栓栓塞血管或斑塊本身逐漸增大堵塞血管時就會導致腦供血不足，甚至發生腦卒中，可在頃刻間奪走一個人的健康，甚至是生命！
查出頸動脈斑塊怎麼辦？
一個人頸動脈的粥樣硬化斑塊大約從15歲左右開始發育，到40歲左右變得明顯，而到60歲左右，查頸動脈彩超時基本箭無虛發。如果沒有任何心腦血管疾病，也沒有高血壓、糖尿病、高血脂，沒有長期的大量吸菸、飲酒，以及腦血管病家族史，一般無需過度擔心，這個斑塊就如同於我們到了一定年紀會長出幾根白頭髮一樣，再正常不過了。所以面對大多數的斑塊，與其憂心忡忡，不如暫時和他快樂相伴。
然而，並不是所有的斑塊都能與人相安無事，有些斑塊需要進行一些干預。此時，就需要我們臨床醫生合理分析其是否存在腦血管病危險因素，並指導患者在改善其生活方式的同時合理用藥，不能見“斑塊”用“他汀”或“阿司匹林”，一概而論，泛化治療。
改善生活方式是基礎
只要是發現頸動脈斑塊，無論斑塊穩定與否，是否引起頸動脈狹窄，都應立即改善自身的生活方式，如低鹽低脂飲食、戒菸忌酒、合理運動，控制體重，尤其是控制高血壓、高血糖、高血脂，去除引起頸動脈斑塊的危險因素。
1、抗血小板藥物
1）若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般均應服用阿司匹林（每日75~150mg）;
2）若患者只是存在斑塊但未導致官腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，時，出現以下≥3種危險因素，則建議用阿司匹林（每日75~150mg）：①女性絕經期後或男性≥50歲；②高血壓；③糖尿病；④高膽固醇血癥；⑤肥胖；⑥吸菸；⑦有心血管疾病家族史。
2、他汀類藥物
1）若頸動脈斑塊導致及頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），一般均應接受他汀類藥物治療，將低密脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下；
2）若頸動脈斑塊未導致明顯狹窄（狹窄＜50%），則需要評估患者是否存在心血管疾病或其他下血管危險因素，經過綜合分許，再決定是否用藥。
值得注意的是，在使用抗血小板藥物如阿司匹林及他汀類藥物時，應嚴格掌握其禁忌症及副作用，不能為了穩定斑塊而忽略其他危險因素的控制，這樣反而適得其反，加重其他病情。
總之，頸動脈斑塊是反應人體動脈硬化程度的窗口，我們需要關注斑塊變化，但也不要過分擔心恐懼。正如年齡的增長會在臉上留下皺紋一樣，頸動脈斑塊也只是歲月留在血管上的痕跡，它的出現就是要督促我們改變以往不良的生活習慣。從而擁有更加完美的人生。
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胃腸肝膽外科曾醫生
這個問題無法一概而論。
首先，要看頸動脈斑塊的大小，是否已經形成了頸動脈的明顯狹窄。如果頸動脈斑塊很大，使得頸動脈狹窄超過50%，這樣的患者就應該長期服用阿司匹林，這樣可以顯著降低腦梗死的風險。
如果斑塊較小，頸動脈沒有明顯狹窄，或者雖有狹窄但＜50%，就要結合該患者的其他情況判斷。若該患者已經確診冠心病或者曾經發生腦梗死，就應該長期服用阿司匹林。
如果斑塊沒有造成頸動脈的明顯狹窄，並且患者也沒有冠心病和腦梗死，就要看看他是不是有其他危險因素。倘若患者具備以下7項危險因素中的3項或更多項，也應該吃阿司匹林。否則就不必用了。
1）男性≥50歲或女性絕經期後；
2）得到初步控制的高血壓（高血壓患者經治療後血壓<150/90 mmHg）；
3）糖尿病；
4）高膽固醇血癥；
5）肥胖（體質量指數≥28）；
6）早發心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發病）；
7）吸菸。
當然，對於具有服用阿司匹林指徵的患者，還要看他有沒有吃阿司匹林的禁忌證，如果患者有胃潰瘍、胃出血、血小板減少症、其他出血性疾病等等情況，服用阿司匹林會增加出血風險，就不能用了。
郭藝芳心前沿
不要發現頸動脈斑塊就談虎變色，現代的醫生完全按照指南來處理，甚至連指南都末細看就把他汀類藥物和阿斯匹林一起上了，做了醫生後往往連書本都不太看了，我擔心將來醫生離開指南不會看病了。這也是主任、晉升逼出來的。
斑塊的形成主要是血管內膜受損（長期血壓過高、膽固醇過高、血糖過高產生的壓力過高、脂毒性、糖毒性引起的）。其次動脈血管內膜和全身器官隨年齡增長而老化或稱退行性變密切有關。其實現代社會工作壓力引起情緒變化導致血液中腎上腺素等使動脈長期處於收縮痙攣狀態下也是內膜損傷的重要原因。而頸動脈又是離主動脈弓很近的大動脈本身受血液衝擊壓力較大，因此體檢中發現50歲左右的人發現頸動脈有斑塊的人幾乎在30-70%。
斑塊形成是低密度脂蛋白膽固醇LDL通過損害內膜浸潤到內膜下，同時招來炎症因子使炎症細胞中有吞噬功能的巨噬細胞、單核細胞、白細胞等吞噬內膜下氧化的LDL，成泡沫細胞構成的斑塊的核心脂質。如果沒有三高、抽菸小於200支/年，扁平狀的斑塊生長很慢，又沒有心腦血管事件家屬史的人，只需每年血管B超隨訪，我認為根本不用服用他汀類藥物通過降低LDL來抑制斑塊長得過快、過大，根本不需要吃阿斯匹林。至於報告描寫的是斑塊長、寬，都是幾耗米描述，如有第三個數字就是厚度，沒有說明斑塊很薄。
反之有三高並嗜煙、工作壓力特大、有家屬心腦血管病史，情緒又容易衝動失控的人發現有多個斑塊包括有軟斑塊或頸動脈狹窄超過30-50%的人、應考慮1.嚴格控制三高並按危險因素多少分層達標。2.戒菸、不要等到心梗腦梗後再戒菸已是亡羊補牢了。3.嚴格控制飲食和體重，並堅持適量運動。4.管理好自己的情緒是至關重要的，因為不良情緒會導致腎上腺素分泌過多而引起動脈血管收縮和痙攣，而軟斑塊破裂往往與動脈痙攣有關，血小板只有流經破裂口被激活才會聚集成血栓。這些人應該服用他汀類藥物把LDL降至1.8-2.2mmoI/L，同時服用阿斯匹林來抑制血小板激活，即使斑塊破裂時也明顯降低了血栓事件。當然三高一定要控制好！
第二個問題服用阿斯匹林當然能防止或減少斑塊破裂引起的腦梗塞。關鍵不是人人都要服用，發生腦梗塞或心肌梗塞與斑塊多少、血管狹窄程度不成正比，而與斑塊性質有關：核心脂質長得過大、過快突向血管內而包裹在外面的纖維帽確很薄，這種斑塊稱為不穩定的軟斑塊、即易破裂的斑塊，這種斑塊在炎症反應明顯或受到機械應力如血管痙攣的情況下很容易破裂，於是腦梗、心梗就來了。如果附合上述血管事件的高危人群除了控制三高、戒菸、控制好情緒外應該服用阿斯匹林和他汀類。
總之不要發現斑塊就談虎變色，非吃不可的藥一定要吃，可吃可不吃的藥儘量少吃，療效不確切吹得天花亂墜的藥、保健品、調理品、補藥一既不吃。
2018.8.7
