青年藥政論壇(第17期)
主題：新形勢下藥品集中採購
地點：北京
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山東省醫療服務價格調整前後一年，某三甲醫院醫保住院患者醫療費用結構變化及個人負擔水平變化情況如下：醫保住院患者的藥佔比由39.01%降為33.69%，而手術費、護理費、診療費佔比分別由調整前的5.71%、0.62%、0.18%增長到調整後的7.77%、1.85%、1.18%；醫保住院患者個人負擔未增加，其中職工醫保患者個人負擔下降了6.9%，居民醫保患者個人負擔下降了3.44%。
筆者由此得出結論，實施藥品零差價後，醫院對藥品收入的依賴程度降低，收入結構得到優化，但醫院若要取得良性發展，必須提升自身醫療服務水平。
如何提升？筆者給出四個建議：
一是加強醫院內部管理，促進臨床合理用藥。醫療服務價格調整後，雖然藥佔比有不同程度的降低，但是仍然偏高，發達國家藥佔比一般在5%-20%之間。藥品加成取消後，藥品零利潤，建議醫院加強臨床用藥監管，擴大處方點評範圍，公示藥品使用排名，通過醫院HIS系統限制輔助用藥使用量，將藥佔比納入科室績效考核。開展日間手術、按病種付費等，規範臨床路徑，促進臨床合理用藥。
二是建立激勵約束機制，調動醫務人員工作積極性。醫療服務價格調整對醫務人員的收入分配有較大影響，醫院需通過建立健全符合自身特點的收入分配機制，強化醫務人員績效考核，醫院負責內部考核與獎懲，體現多勞多得、優績優酬，合理拉開收入差距，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，有效調動醫務人員的積極性，提高醫療服務水平，促使醫院由“以藥養醫”向“以技養醫”轉變。
三是建立醫療服務價格動態調整機制。在我國醫療服務體系中，不同級別、不同地區醫療機構及其醫務人員所提供的醫療服務不僅在水平與質量上存在較大差異，而且在成本上也有很大的不同，因此，在醫療服務價格調整時應根據醫療機構等級、服務質量和市場需求等因素，針對不同等級的醫療機構制定差異化的醫療服務基準價格及其浮動區間，引導患者科學就醫，促進分級診療有序推進，實現醫療資源的有效利用。但是當前醫療服務價格調整未能拉開不同級別醫療機構間的差距，尚未形成引導患者分級診療的效果。因此，需要建立健全醫療服務價格動態調整和監督機制，尤其是對於非營利性醫療機構，政府有關部門更應根據社會經濟發展水平、醫保承受能力及醫療服務市場的實際情況合理確定醫療服務價格，對重大醫療服務價格調整實行公開聽證，以保證價格的有效性和減少因價格原因而帶來的社會風險。
四是深化醫保支付制度改革，控制醫療費用不合理增長。醫保支付是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要槓桿，合理的支付方式可以保障參保者權益、引導醫療機構合理診療、控制醫療費用不合理增長等。醫保支付方式不是一成不變的，各地應積極探索適合自身發展情況的支付方式。山東省實行總額控制下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的複合支付方式，在控制醫療費用不合理增長方面取得初步成效。國務院辦公廳《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》首次從國家層面提出醫保支付制度改革，要求完善總額控制，積極探索將點數法與預算管理、按病種付費等結合應用。建議推行以按病種付費為主，多種付費方式相結合的複合支付方式，同時引入點數法，擴大DRGs試點範圍。在今後相當長的一段時間內，支付方式改革將在控制醫療費用和監督醫療服務行為方面發揮重要作用。
此外，該院居民醫保住院患者個人負擔的合規醫療費用按照支付標準已納入大病保險報銷，新醫改後個人負擔也降低了3.44%，但是個人負擔仍較高。這主要是因為居民醫保籌資水平較低，人均可支配醫保基金佔醫療支出的比例較小，而居民醫保參保人群龐大。
根據基金“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，筆者建議視當地經濟發展情況，有差異性的提高居民個人繳費水平，增加政府補助，同時引入商業保險、慈善救助等，切實減輕患者就醫負擔。（編輯：廖 化，文章有刪減）
原標題：醫療服務價格調整對醫保住院患者費用結構的影響
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