青年药政论坛(第17期)
主题：新形势下药品集中采购
地点：北京
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山东省医疗服务价格调整前后一年，某三甲医院医保住院患者医疗费用结构变化及个人负担水平变化情况如下：医保住院患者的药占比由39.01%降为33.69%，而手术费、护理费、诊疗费占比分别由调整前的5.71%、0.62%、0.18%增长到调整后的7.77%、1.85%、1.18%；医保住院患者个人负担未增加，其中职工医保患者个人负担下降了6.9%，居民医保患者个人负担下降了3.44%。
笔者由此得出结论，实施药品零差价后，医院对药品收入的依赖程度降低，收入结构得到优化，但医院若要取得良性发展，必须提升自身医疗服务水平。
如何提升？笔者给出四个建议：
一是加强医院内部管理，促进临床合理用药。医疗服务价格调整后，虽然药占比有不同程度的降低，但是仍然偏高，发达国家药占比一般在5%-20%之间。药品加成取消后，药品零利润，建议医院加强临床用药监管，扩大处方点评范围，公示药品使用排名，通过医院HIS系统限制辅助用药使用量，将药占比纳入科室绩效考核。开展日间手术、按病种付费等，规范临床路径，促进临床合理用药。
二是建立激励约束机制，调动医务人员工作积极性。医疗服务价格调整对医务人员的收入分配有较大影响，医院需通过建立健全符合自身特点的收入分配机制，强化医务人员绩效考核，医院负责内部考核与奖惩，体现多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，有效调动医务人员的积极性，提高医疗服务水平，促使医院由“以药养医”向“以技养医”转变。
三是建立医疗服务价格动态调整机制。在我国医疗服务体系中，不同级别、不同地区医疗机构及其医务人员所提供的医疗服务不仅在水平与质量上存在较大差异，而且在成本上也有很大的不同，因此，在医疗服务价格调整时应根据医疗机构等级、服务质量和市场需求等因素，针对不同等级的医疗机构制定差异化的医疗服务基准价格及其浮动区间，引导患者科学就医，促进分级诊疗有序推进，实现医疗资源的有效利用。但是当前医疗服务价格调整未能拉开不同级别医疗机构间的差距，尚未形成引导患者分级诊疗的效果。因此，需要建立健全医疗服务价格动态调整和监督机制，尤其是对于非营利性医疗机构，政府有关部门更应根据社会经济发展水平、医保承受能力及医疗服务市场的实际情况合理确定医疗服务价格，对重大医疗服务价格调整实行公开听证，以保证价格的有效性和减少因价格原因而带来的社会风险。
四是深化医保支付制度改革，控制医疗费用不合理增长。医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，合理的支付方式可以保障参保者权益、引导医疗机构合理诊疗、控制医疗费用不合理增长等。医保支付方式不是一成不变的，各地应积极探索适合自身发展情况的支付方式。山东省实行总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式，在控制医疗费用不合理增长方面取得初步成效。国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》首次从国家层面提出医保支付制度改革，要求完善总额控制，积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。建议推行以按病种付费为主，多种付费方式相结合的复合支付方式，同时引入点数法，扩大DRGs试点范围。在今后相当长的一段时间内，支付方式改革将在控制医疗费用和监督医疗服务行为方面发挥重要作用。
此外，该院居民医保住院患者个人负担的合规医疗费用按照支付标准已纳入大病保险报销，新医改后个人负担也降低了3.44%，但是个人负担仍较高。这主要是因为居民医保筹资水平较低，人均可支配医保基金占医疗支出的比例较小，而居民医保参保人群庞大。
根据基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，笔者建议视当地经济发展情况，有差异性的提高居民个人缴费水平，增加政府补助，同时引入商业保险、慈善救助等，切实减轻患者就医负担。（编辑：廖 化，文章有删减）
原标题：医疗服务价格调整对医保住院患者费用结构的影响
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