【咳嗽】
一、病歷資料
1、現病史
患者，男性，65歲，因“反覆咳嗽，咳痰5年，加重兩週”就診。患者5年前受涼後出現咳嗽，咳痰，痰量中等，白黏痰為主，時有黃膿痰，無發熱胸痛，無喘息咯血，服用抗生素(左氧氟沙星)及止咳藥可緩解。此後5年反覆出現上述症狀，多於冬春季發作，咳嗽以晨起明顯，咳白色黏痰，時有痰量增多，痰液變稠或呈黃色，每年發作3~4個月。近2周來患者上述症狀加重，咳嗽伴咳黃膿痰，痰量較多且不易咳出，無發熱氣喘，無胸痛咯血，無乏力消瘦，無明顯呼吸困難。自服“甘草口服液”未見明顯緩解，遂至社區衛生服務中心就診。本次發病來睡眠欠佳，食慾不振，未見明顯體重減輕。
2、既往史
否認高血壓，冠心病，糖尿病病史，否認哮喘病史，否認過敏性鼻炎史，否認食物藥物過敏史。有吸菸史40年，20支/天。否認酗酒史。父親有冠心病史，母親有高血壓病史，否認哮喘家族史。
3、體格檢查
T 36.8℃，P65次/min，R18次/min，BP 120 mmHg/74 mmHg，神志清，精神略萎，口唇無發紺，無杵狀指，頸靜脈無充盈，胸廓正常，呼吸尚平穩，無“三凹徵”，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量散在細溼囉音，HR 65 次/min，律齊，各瓣膜區未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。
4、實驗室和影像學檢查
血常規：WBC 12X109/L，N78%。
X線胸片：雙下肺紋理增粗、紊亂。
二、診治經過
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
診治經過：全科醫師詳細詢問了患者咳嗽咳痰症狀表現，伴隨症狀，以及既往類似病情發作和診治情況，結合胸片檢查結果，初步考慮為慢性支氣管炎急性發作。同時血常規檢查提示白細胞增高，以中性細胞為主，考慮細菌感染可能性大，予留取痰標本行細菌培養檢查。根據患者既往用藥經驗暫予左氧氟沙星0.5g每日一次口服治療，待痰培養結果後再針對性地調整抗生素的使用。考慮患者痰多且黏稠，不易咳出，暫不予強力鎮咳藥物止咳，予複方甘草口服液10ml每日三次，鹽酸氨溴索30mg每日三次口服止咳化痰治療。同時對患者加強健康教育，督促其戒菸，養成良好生活習慣。
一週後患者噴嗽明顯緩解，噴獲量較前明顯減少，查體雙下肺溼囉音顯著減輕，複查血常規WBC 8.6X109/L，N68%，痰培養結果示肺炎克雷伯菌(十)，莫西沙星敏感，繼續予原方案鞏固治療一週後，患者症狀體徵緩解。
三、病例分析
1、病史特點
(1)男性，65歲，反覆咳嗽，咳痰5年，加重兩週。
(2)5年來反覆出現咳嗽，咳痰，多於冬春季發作，咳嗽以晨起明顯，咳白色黏痰，時有痰量增多。痰液變稠或呈黃色，每年發作3~4個月，服用抗生素(左氧氟沙星)治療有效，近2周來思者上述症狀加重，咳嗽伴咳黃膿痰，痰量較多且不易咳出，無發熱氣喘，無胸痛咯血，無乏力消瘦，無明顯呼吸困難，自服“甘草口服液”未見明顯緩解。
(3)既往有吸菸史40年，20支/天。否認酗酒史。否認哮喘病史。否認過敏性鼻炎史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認食物藥物過敏史，否認哮喘家族史。
(4)體格檢查：T36.8℃，P65次/min，R 18次/min，BP 120 mmHg/74 mmHg，口唇無發紺，無杵狀指，呼吸尚平穩，無“三凹徵”，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量散在細溼囉音，HR 65 次/min，律齊，各瓣膜區未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。
(5)實驗室和影像學檢查：血常規：WBC 12X109/L，N78%。X線胸片：雙下肺紋理增粗，紊亂。
2、診斷與診斷依據
診斷：慢性支氣管炎急性發作。
診斷依據：患者男性，65歲，5年來反覆出現咳嗽，咳痰，多於冬春季發作，咳嗽以晨起明顯，咳白色黏痰，時有痰量增多，痰液變稠或呈黃色，每年發作3~4個月。既往無哮喘，鼻炎病史，有吸菸史40年，服用抗生素(左氧氟沙星)治療有效。故慢性支氣管炎診斷明確。近2周來患者上述症狀加重，咳嗽伴咳黃膿痰，痰量較多且不易咳出，無發熱氣喘，無胸痛咯血，無乏力消瘦，無明顯呼吸困難，查體口唇不紺，無杵狀指，呼吸尚平穩，無“三凹徵”，雙肺底可聞及少量散在細溼囉音，結合血常規WBC 12 X 10
9/L，N 78%；X片示雙下肺紋理增粗，紊亂，考慮為慢性支氣管炎急性發作，且細菌感染可能性大。3、鑑別診斷
(1)咳嗽變異性哮喘：是一種特殊類型的哮喘，僅以刺激性咳嗽為主要臨床表現，容易被油煙，灰塵冷空氣等刺激因素誘發，無明顯喘息，常有家族或個人過敏史，且抗生素治療無效。上述情況與該患者病史不符，故予排除。
(2)支氣管擴張：典型的支氣管擴張表現為反覆咳大量膿痰或咯血，X線胸片可表現為肺紋理粗亂或呈捲髮狀。該患者症狀體徵與上述情況不吻合，故不考慮此診斷。
(3)支氣管肺癌：支氣管肺癌患者多數有長期吸菸史，常有頑固性慢性咳嗽史，近期出現咳嗽性質改變，痰中帶血等。可反覆出現同一部位的阻塞性肺炎，且使用抗生素治療後無法完全消退。患者發病情況與之並不相符，且X線胸片未提示相關改變，故予除外。
(4)肺結核：肺結核患者臨床上常表現為慢性咳嗽，伴有低熱，乏力，盜汗，消瘦等全身中毒症狀，與該患者症狀不吻合。且患者X線胸片未提示結核特徵性改變，故可除外該診斷。
(5)嗜酸粒細胞性支氣管炎：該病的臨床表現與慢性支氣管炎類似，X線胸片檢查常無明顯改變或僅有肺紋理增多，且支氣管激發試驗常為陰性，因此十分容易誤診。必要時可行誘導痰細胞學檢查。右嗜酸性粒細胞比例增加(≥3%)即可診斷。
(6)特發性肺纖維化：該病患者起病多緩慢，開始時僅表現為咳嗽，咳痰，偶有氣短，晚期可出現缺氧和發紺，逐步進展為呼吸困難。查體可於胸部下後側聞及高調的爆裂音(Velcro 囉音)，可見杵狀指址，血氣分析提示氧分壓降低，二氧化碳分壓可正常。必要可行胸部CT幫助診斷。
(7)其他引起慢性咳嗽的疾病：除了上述疾病以外，慢性咽炎，鼻後滴漏綜合徵，胃食管反流以及某些心血管疾病同樣也會引起慢性咳嗽症狀，且在臨床上並不少見，在診斷時不應忽視，必要時可行相應檢查或轉至相關專科進一步明確診斷(詳見要點與討論部分)。
四、處理方案及基本原則
1、控制感染
感染因素是慢性支氣管炎發生發展的重要原因之一。該患者血常規提示白細胞增高，中性粒細胞為主，考慮存在細菌感染可能。痰培養及藥敏檢測結果是合理選用抗生素的重要依據，但培養耗時較長，一股需要一週時間。故在留取痰標本送檢的同時，可先行依據本社區常見病原菌經驗性選用抗生素進行及時的治療。本例患者予左氧氟沙星0.5g qd 口服治療一週後，痰培養結果提示肺炎克雷伯菌(十)，莫西沙星敏感，且患者症狀體徵明顯好轉，表明治療有效，故維持原抗感染治療方案。
急性咳嗽原則上以鎮咳祛痰等對症治療為主。本例患者痰多且黏稠，不易咳出，故不應使用強力鎮咳藥物。予複方甘草口服液10ml tid po 止咳，同時予鹽酸氨溴索30 mg tid po 稀釋痰液。
3、健康教育
吸菸是慢性支氣管炎最為重要的環境發病因素，菸草中的有害物質具有多種損傷效應。本例患者有40年吸菸史，平均20支/天，應對其加強教育，闡明吸菸危害，幫助其早日戒菸。同時待患者症狀控制後，應鼓勵其適當進行體育鍛煉以增強體質。
4、轉診及社區隨訪
本病例中患者慢性支氣管炎診斷明確，且經治療後很快好轉，因此無需轉診治療。我們在接診咳嗽患者時，如若出現以下情況應及時轉診給專科醫生：
(1)診斷不明確或治療效果欠佳的嚴重咳嗽。
(2)症狀明顯加重或出現呼吸困難者。
(3)出現新的體徵或原有體徵加重者，如發紺，外周水腫等。
(4)慢性咳嗽懷疑為結核病者。
(5)胸片發現肺內佔位需進一步檢查者。
(7)擬診為後鼻滴漏綜合徵，胃食管反流，咳嗽變異型哮喘等需要進一步檢查和專科治療的疾病。
咳嗽尤其是慢性咳嗽患者的社區隨訪，應根據不同疾病組織本社區患者及其家屬。開辦學習班，俱樂部等，以多種形式集中進行系統的教育。可以通過講座的形式宣傳相關呼吸系統疾病防治知識，也可組織居民觀看相關影音資料，閱讀有關科普圖書或文章等。讓社區居民瞭解如慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺病等常見呼吸系統疾病的病因，特別是吸菸的危害以及大氣汙染，反覆發生上呼吸道感染等因素的作用。幫助居民成立戒菸互助小組和健身鍛鍊小組，督促吸菸者儘快戒菸並堅持下去。同時適當進行體育鍛煉以期增強體質，有效減少上呼吸道感染機會。
五、要點與討論
咳嗽是一種反射性防禦動作，其作用是可以清除呼吸道分泌物及氣道內異物，是臨床最常見的症狀之一，根據其臨床特點，咳嗽可分為急性咳嗽，亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽常見於感冒和急性氣管文氣管炎，根據其病史即可診斷。亞急性咳嗽常發生王呼吸道感染的恢復期，由炎症反應的持續存在和刺激所導致，常呈自限性。具體表現為呼吸道感染急性期症狀消失後，仍有刺激性乾咳遷延不愈，伴或不伴有咳少量白色黏液痰。而慢性咳嗽的病因則相對較為複雜：診斷相對不易，需結合息者病史、體格檢查、輔助檢查等綜合判斷，有時甚至還需採用實驗性治療手段以明確病因。
在對患者進行問診時，全科醫生需關注的要點包括性別，年齡，有無前期呼吸道感染，咳嗽的臨床表現(發作時段，持續時間，咳嗽的性質等，如有咳痰需詢問咳痰的量，性狀和特點)，伴隨症狀(見表17-1)、既往史、過敏史、可吸人顆粒及放化學物質接觸史，吸菸史等。對於合併高血壓的患者，如果正服用血管緊張素轉換酶抑制劑，且服藥時間與咳嗽發病時間相吻合，則須考慮藥物不良反應導致咳嗽的可能性。應予更換降壓藥物後，觀察咳嗽是否好轉。對於肺部X線攝片，CT等影像學檢查結果陰性的慢性咳嗽患者，尤其是既往治療效果欠佳者，應警惕咳嗽變異性哮喘或嗜酸細胞性支氣管炎的可能。 可分別行肺功能測定+支氣管激發試驗或誘導痰細胞學檢查以鑑別。同時，除了呼吸系統疾病以外，還有一些諸如後鼻滴漏綜合徵，胃食管反流等疾病也會引起慢性咳嗽。若懷疑此類疾病，進一步行鼻竇攝片、鼻咽鏡或食管pH測定等檢查有助於明確診斷(見圖17-1)。
在治療方面，急性，亞急性咳嗽以對症治療為主。咳嗽劇烈者可使用鎮咳劑，而痰多不易咳出者應使用祛痰藥物，且不宜使用強力鎮咳劑以免妨礙痰液排出。若合併細菌感染則應及時選用抗生素進行抗感染治療。對於慢性咳嗽，除了積極對症治療以外，還應根據不同病因進行對因治療。如需相關專科檢查或治療手段，應及時轉診至相應專科醫生處進一步診治，待診斷明確或病因去除後可再轉回全科醫師處鞏固治療或隨訪。
六、思考題
1、哪些情況下應將咳嗽患者轉診給專科醫生?
2、慢性咳嗽有哪些常見的病因?
1、萬學紅,盧雪峰,劉成玉.診斷學[M].8版.北京:人民衛生出版社，2013:15-17.
2、葛均波,徐永健,梅長林.內科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:19-21.
3、祝墡珠,王維民,楊業洲.全科醫生臨床實踐[M].北京:人民衛生出版社,2013:81-87.
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