改革開放以來，我國經濟社會生活發生了巨大而深刻的變化，一本小小的病歷正是社會變遷及醫療衛生事業進步的見證。
8月19日，記者走進重慶市人民醫院病案室，查找不同時期的病歷，以及其背後的故事。
手寫病歷 有溫度的診療記錄
“病史：於五年前每次過勞後即出現心悸、氣促，休息片刻即可好轉……既往史：經常易感冒、咳嗽，吐白色口痰……”在患者劉昌俊的入院病歷上，重慶市外科醫院（現市人民醫院）醫生一手娟秀的鋼筆字詳細地記錄著以上內容。
病歷上的入院日期寫著1978年9月16日。正是那年，我國拉開了改革開放的大幕。
這份病歷紙張有些泛黃，很整齊地裝訂在一起，封面即住院病歷首頁，上面寫有患者名字、年齡、住址、入院時間、出院時間、門診診斷、住院初診等共有15頁，由醫生手寫完成。
在市人民醫院心外科副主任醫師吳洪坤的記憶裡，2002年之前都是手寫病歷，“每天至少花一個小時寫病歷，這是每個醫生都要過的第一關。”他說，門診病歷也是手寫，每份門診病歷包含“主述、診斷、體檢、處理”四個部分，由患者自行保管。
1983年，孫江川從醫學院畢業後就在重醫附二院婦產科工作至今。“那時，要是一晚上收10位病人，寫病歷真的要寫上一個通宵。”孫江川回憶。
電子病歷 節省人力的規範文檔
歷史的車輪不斷向前。2009年，我國啟動新一輪醫改，醫療信息化成為重中之重，而電子病歷正是其中的重要內容。
“早在2008年底，重慶的衛生信息化建設就是重頭戲。”市衛計委有關負責人說，我市部分醫院如重醫附一院、兒童醫院等也開始積極嘗試推行電子病歷。
今年70歲的林偉東對病歷的改變印象深刻。2009年底，在重醫附二院住院的他在複印病歷時發現病歷是打印的，裝訂很整齊，醫生診斷及醫囑等一目瞭然，不用再去辨認醫生的手跡。
這只是患者最直觀的感受。隨著醫院門診及住院人次不斷攀升，僅以重醫附二院為例，2009年，其門診量達953467人次，住院34397人次，與1999年相比，門診增加了近一倍，住院人次增加了3倍左右。
電子病歷將醫生從繁雜的手寫病歷中解放出來，孫江川也嚐到甜頭：她只需在電腦上調出住院病歷模板進行填寫，時間至少節約了一半。如此，她有更多的時間和精力投入到臨床工作中去。
那時，門診電子病歷並未強制推行，各醫院會根據具體情況而定。
共享病歷 可跟蹤的健康檔案
如今的住院病歷又是什麼樣？
在市人民醫院心外科病房，記者見到患者張正友的住院病歷，竟多達六七十頁，分為住院病歷首頁、病程記錄、麻醉記錄、手術記錄、檢查報告單、護理記錄等多項內容。
“雖然格式變化不大，但對病情的記錄更為詳細。”吳洪坤說，其中還增加了醫患溝通等內容，比如高值醫用耗材及植入物使用知情同意書，同意書上會把耗材、耗材生產廠家及價格羅列出來，由患者選擇並簽字。
住院病歷展示著我市醫療技術水平的飛速發展，“這是‘互聯網+’趨勢下孕育而生的產物，反映出我國改革開放對醫療衛生事業的深遠影響。”重慶醫科大學公共衛生與管理學院副院長蒲川說。
“小病歷裡還將有大變化。”市衛計委有關負責人介紹，目前，我市正在打造衛生信息平臺。平臺搭建好後，將把公立醫院和基層醫療機構接入平臺，實現電子病歷共享，從而生成一生的居民健康檔案。這就意味著市民到醫院看病後，得了什麼病、做了哪些檢查、開了哪些藥，都會記錄在電子病歷裡。如此，既避免重複檢查，醫生又能儘快瞭解既往病史。相關部門也能對醫院用藥進行實時數據監控，嚴查大處方、大檢查，在一定程度上緩解群眾看病難、看病貴的難題。
閱讀更多 重慶最前沿 的文章
