患者來問
幾個月前查出乙肝病毒攜帶：大三陽，病毒量5.8E+07，肝功能正常。我想問的是：①對於乙肝病毒攜帶者來說，免疫耐受期無論長短，是不是終會被打破，進入病毒清除期？這是一個必然的過程嗎？②在免疫耐受期內，大三陽、病毒複製高，這種情況下，是不是免疫耐受的時間越長，預後越不好？③有沒有什麼辦法人工打破免疫耐受？除了定期複查，日常生活注意外，還有什麼方法來對付這種情況嗎?
由於對乙肝病毒免疫耐受才存在慢性攜帶，因為已經攜帶了二十多年還看不到頭，許多人以為慢性乙肝病毒攜帶是終生的，是這樣嗎？有免疫耐受性的人沒有免疫清除力，也不會肝炎發病，那豈不是繼續保持免疫耐受性才好？
免疫耐受性就是免疫功能低下嗎？
慢性乙肝病毒攜帶者的免疫耐受性是在嬰幼兒感染後建立的，其中有些人成年後發生了慢性肝炎；健康成年人感染不是這樣，一般在不知不覺中感染乙肝病毒，絕大多數人也在不知不覺中清除了病毒；只有很少數人會發生急性乙型肝炎而痊癒，也都是一過性的感染，成年期感染髮生慢性肝炎的多是免疫虛損的人。
免疫虛損、免疫抑制或免疫低下的人不能清除乙肝病毒；免疫耐受的人雖然也是不能清除病毒，性質卻完全不同。免疫耐受性是各方面都健康的人，對其他各種感染都有免疫力，只是耐受乙肝病毒，一種能與乙肝病毒“和平共處”的免疫行為，不會發生慢性乙型肝炎，只有25%的慢性攜帶者在某一時期因免疫耐受性衰減而發病。免疫虛損（有較重的慢性疾病、或者應用免疫抑制性或細胞毒性化療藥物）的患者，對其他許多感染都缺乏免疫，感染乙肝病毒後也是慢性攜帶，但也可以迅速發生嚴重的肝炎。
慢性乙肝病毒攜帶是終生的嗎？
“大三陽”的慢性乙肝病毒攜帶者大約每4、5年可以降低血清病毒水平1次方，按不同的病毒水平，經歷不同的長時期，乙肝病毒降低到3次方就轉為“小三陽”，再過一、二年就檢不出病毒，表示基本上不復制了。這時雖然肝內還有病毒，但是因為基本上不復制，絕大多數新生的肝細胞不再被傳染，已經感染的肝細胞逐漸衰老死亡，大約再過10年，慢性乙肝攜帶可以結束。如果飲酒或服用肝損傷藥物，雖然同樣是“小三陽”，但肝內的病毒還在少量複製，那“小三陽”會較長時間消失不了。
某網友問有無“終身攜帶”，西方學者是如此說的，但這是不對的。我在早年做過一些流行病學調查：乙肝病毒攜帶青年人約15%；45歲左右的不到10%，多數已是“小三陽”；60歲上下的只有5%，差不多都是“小三陽”了；80歲以上的攜帶者我見過3人，我在老人院調查，在90歲以上的老人中至今還沒有見過慢性攜帶。乙型肝炎是在60年代初期全國性饑荒中開始流行的，那時我已是10年的傳染病專科醫生了，我見證了我國乙型肝炎的流行過程。有的網友家庭有幾位慢性乙肝病毒感染者，那最可能是從父母傳染的，現在父母已經是“小三陽”，也可能早已結束攜帶而過去情況無法查考，但傳染時一般都是“大三陽”，可能說明經過長時期已經轉變了。
慢性攜帶經歷怎樣的人生過程？
免疫耐受主要存在於“大三陽”的慢性乙肝病毒攜帶期，免疫耐受性越強，病毒複製水平越高，即使血清病毒水平很高，免疫耐受性強也不會發病。然後隨著年歲增長，免疫耐受性會逐漸衰落，免疫清除力會逐漸增強，使血清病毒水平逐漸降低。長期“大三陽”後會轉變“小三陽”，“小三陽”的攜帶者已經沒有免疫耐受性，血清中也檢不出乙肝病毒了。
大約有25%“大三陽”慢性乙肝病毒攜帶者會發生慢性乙型肝炎，慢性肝炎發病了就說明免疫耐受性相對變弱了，但耐受性的強弱仍有很大差異：剛發病的“大三陽”慢性肝炎仍有相當的免疫耐受性，病毒水平較高而干擾素治療效果較差，病毒水平越高病變越輕；隨著時間推移，耐受性逐漸削弱，病毒水平逐漸降低而病變卻逐漸加重；到“小三陽”慢性肝炎幾乎已經沒有耐受性了，病毒水平很低，但病毒水平與病變程度一致。
免疫耐受性降低都會發病嗎？
免疫耐受性降低後有75%的人在慢性攜帶過程中逐漸恢復；約25%的攜帶者卻發病為慢性肝炎。為什麼多數會逐漸康復，而少數導致發病呢？
不發病的75%的人是在幾十年中緩慢進行了免疫清除，肝臟幾乎沒有病變，所以沒有症狀、或者症狀很輕微，也就是說免疫清除是在“不知不覺”中完成的；發病的25%清除的過程相對較短，反應比較激烈，在不同程度的炎症破壞中清除了病毒，表現為輕重不等的肝炎病變。我們現在還只能粗略地理解，確切的免疫病理問題還有待研究闡明。
有什麼辦法去打破免疫耐受性？
乙肝治療疫苗最初原是為了打破免疫耐受性而研究的，但迄今並不很成功，當前暫時還沒有辦法打破免疫耐受性。
酗酒損傷了肝臟，會降低免疫耐受性，可能使慢性攜帶者發病、或者慢性肝炎病情加重。有人想用這種方法去打破免疫耐受性，絕不是明智的行為。攜帶者的肝臟基本上沒有炎症，沒有纖維化，健康的肝臟總比有病的肝臟好。對於慢性攜帶者，只要定期檢查即可。(肝膽相照-肝膽病在線公共服務平臺www.igandan.com)
專家簡介
駱抗先
南方醫科大學南方醫院感染內科主任醫師、教授、博士生導師，我國著名的肝病專家、曾任南方醫院感染內科主任和全軍傳染病學專業委員會主任委員。
從事傳染病學臨床、教學和科研工作50餘年，醫術精湛，醫德高尚。
發表論文110餘篇，出版《乙型肝炎：基礎與臨床》、《乙型肝炎: 臨床與活體組織病理》、《乙肝常識問答》（駱抗先博文集錦）三部專著，參編著作7部。
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