我们再讨论下一个问题，理中汤的类方。每个方剂它都有类方，类方之间的鉴别，其实对我们掌握每一个方剂都是非常重要的。
《太平惠民和剂局方》
“治脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之。”
当我们碰到这么一个症状，或者这么一组症状表现的时候，我们能想到用什么方剂？用理中丸够不够？或者用理中汤够不够？有寒有虚是吧？用四逆汤行不行？治一切沉寒痼冷。好像理中丸，或者理中汤，似乎有点不够，是吧？但是用四逆汤好像也不合适，也不够。那需要我们怎么办呢？
把四逆汤和理中汤合起来，少阴病的四逆汤和太阴病的理中汤，就合成这么一张方剂，附子理中汤。
附子理中汤
附子、人参、干姜炮、甘草炙、白术各三两。
上为细末，用炼蜜和为丸，每两作一十丸。每服一丸，以水一盏化破，煎至七分，稍热服之，空心食前。
附子、人参、干姜、炙甘草、白术各三两，原方各等量。人参、白术、干姜、甘草，在这个基础上合用了附子、干姜、炙甘草，实际上就是四逆汤合理中汤。
那么翻回来我们看，附子理中汤的主治里面，确实有一部分是理中汤的主治。脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗。如果我们说体冷不适的话，咱们把体冷放过。心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进等等，这应该是理中汤的主治。而在这个基础上，体冷微汗，手足厥寒，一切沉寒痼冷，这是理中汤够不着的，需要四逆汤来帮忙。
那么理中汤和四逆汤一合，就变成我们这里的附子理中汤，出自《和剂局方》，“上为细末，用炼蜜和为丸，每两作一十丸。每服一丸，以水一盏化破，煎至七分，稍热服之，空心食前。”
每两作一十丸，如果我们按每两三十克算，那么一丸才三克。好像有点小了，是吧？那每两怎么算呀？总规原文是这样说的，空心服。
理中丸证与附子理中丸证的异同？
那么我们需要去思考附子理中丸证和理中丸证的异同，刚才在主治里面，我们看到，有一部分主治是理中丸证的，但是有一部分是理中丸证解决不了的，需要拿四逆汤来解决。实际上，说白了就是说这个证里面，有没有四逆汤证？在理中丸的基础上有没有四逆汤的证？如果有，我们需要用附子理中丸。如果没有，我们单用理中丸就可以了。
方书上经常会这样说，理中丸治疗中焦虚寒证，附子理中丸治疗中焦兼下焦虚寒证，这是我们接触的比较多的。并且我们认为这种说理是对的。但是我们思考一下，当然这种从中焦虚寒中下焦虚寒，这是由外感病已经走入内伤病了，这是在内伤病的理论框架下说的。
我们思考一下，一个长期中焦虚寒证的病人，我们是不是能辨出这个病人肯定有下焦虚或者肯定没有下焦虚来呢？还有，我们如何能辨出，这个病人是中焦虚寒兼下焦虚寒？或者说，只有中焦虚寒而没有下焦虚寒？或者再说，只有下焦虚寒，没有中焦虚寒，有时候很难。
理论上来说它是对的，但实际上这种话语没有可操作性，几乎没有可操作性。一个长期中焦虚寒的病人，他的下焦不可能充实。一个下焦充实的病人，他就不可能长期中焦虚寒。这是一个问题。
第二个问题，方书上经常说：寒轻者用理中丸，寒甚者用附子理中丸？
这种说理对我们临床医生也是没用的，什么叫寒轻？什么叫寒重？那我寒轻用理中丸一丸，我寒重能不能用理中丸两丸呢？为什么我就要用附子理中丸？
这种论述也是在临床上没有可操作性。实际上这不是根本性的区别，你比如寒甚者用附子理中丸，什么是寒甚？那我附子理中丸用一丸、用两丸，它对治寒的这个轻重不一样呀！那怎么鉴别呀？
理中丸证有“手足温”，附子理中丸证有“四逆”。
《伤寒论》里面就告诉过我们了。少阴病是“四逆”，太阴病是“手足温”。也就是说，理中丸治疗的是太阴病，而四逆汤治疗是少阴病，当然太阴病合少阴病的时候，我们才有理由用附子理中丸。没有少阴病，是没有理由用附子理中丸的。也就是说，在理中丸证的基础上有“四逆”，我们用附子理中丸，没有“四逆”用理中丸，如果这样鉴别，它的可操作性比较强。
附子的用量问题
说到附子理中丸，我们再讨论下一个问题。附子理中丸中附子的用量问题。或者我们撇开附子理中丸，我们说临床上附子的用量的问题。
在附子理中丸里面，原方是诸药各等量。我们经常用一部分方剂，用着用着，就忘了原书上原方它的用量是多大了！有空的时候，我们应该经常翻回来看看，我们手头经常用的这些方剂，原来它的出处是干嘛的，它原本是长什么样子的。
原方是诸药各等量，也就是说，如果我们现在给病人开一个丸剂方子，开的是附子理中丸，我们就应该想起来，原书上《和剂局方》里面，五药是等量的。
但是临床上，我们看到对于附子的使用，有一部分医家，附子的用量是很大的，以“两”为单位。而有一部分医家附子的用量是很小的，以“分”来计量。小到几克，多到几十克，再多到上百克。于是很奇怪的问题就是，由于一味药的问题，在我们中医界会出现那么多那么多的争论，或者争辩，或者争鸣，说的好听一点就是争鸣。那么我们需要思考，我们究竟该如何看待这一味药，该如何使用这一味药？
毫无疑问，我们都熟悉的附子，我们特别推崇它。有多推崇呢？我们口头经常说的，回阳救逆第一品药。既然是回阳救逆第一品药，意味着什么呢？意味着，我们用量不能小了呀！小了，它怎么能回阳救逆？或者意味着我们有可能用量相对越大，它回阳救逆的力量越大，有可能它的疗效越好，我们的附子的用量就是这样逐步逐步升级的、升上来的。
但是有一点，我们在读“易水学派”著作的时候，能发现“易水学派”的各个医家对使用附子都是极其审慎的。这一点只要我们浏览一下“易水学派”的著作就能看到。张元素在《医学启源》里面，他说，附子有什么作用呢？
“（黑附子）其用有三：
去脏腑沉寒一也。
补助阳气不足二也。
温暖脾胃三也。”
“然不可多用”。
这是个好药，可以用，但是不可以多用。而李东垣在《脾胃论》里面，他提到，我们对于大寒大热药，应该怎么办呢？他反复提到，
（大寒大热药）
暂用
此从权也
不可以得效之故而久用之。
我们对大寒大热药应该暂用，说这种用法属于此从权也，并且叮咛后学者，用大寒大热药不可以得效之故而久用之。你不可以，因为你用上这一类药了，见了效了，你就持续往下用。用下去是会出问题的。而附子毫无疑问属于大寒大热药里面的。
那么倒过来说，李东垣认为附子的使用，最好是短时间用，并且这种使用都是没办法的办法。并且你见了效，你就得审慎地权衡，我该继续用还是该停药，或者该换别的药。
而王好古在《阴证略例》里面，他说：“古人用附子，不得已也。”不得已才用附子的，而不是说我们每个人都可以用附子的。
三代人，“易水学派”三代人对使用附子都这么审慎，为什么？我曾经也思考过这个问题，后来思考的结果就是，“易水学派”的医家慎用附子，主要基于内伤病，把附子用于内伤病，当然得慎用，它不包括外感病。
附子用于内伤病干什么呢？小剂附子在于温阳。拿附子来温阳，也就是说，附子作用的对象是正气，是脏腑，而不是邪气。作用于正气，作用于脏腑，它的功效是温阳。如果要温阳，那么一定是小剂，少火生气，大了会把脏腑烤焦的。
而为什么张仲景用附子剂量相对大？或者历代医家里面，确实有使用大剂量附子成功的医生，原因是我们用大剂量的附子的目的，主要在于祛邪，而用于祛邪是作用于外感病的。或者说，至少是在治疗外感病这种理论体系指导下使用的。如果我们附子的作用对象是邪气，那么毫无疑问我们剂量越大，我们的祛邪力量越大，祛邪力量越大，那么我们的疗效会越好。
如果我们这样认识把附子按用于内伤病和用于外感病来这样认识的话，我们突然发现我们明白了附子了，我们会用附子了。有人说，那我临床上真的分不清这个病人是外感病还是内伤病，我该怎么办？那至少你能分得清，你用附子的时候你要干嘛吧？如果你为了温阳，你为了扶持阳气，那你一定是越小越好，就是说一定是不可以大的。如果说，你就是为了祛寒邪，祛阴寒，那么相对来说，剂量大了要比剂量小了，见效要快。
也就是说，使用附子的着眼点在于邪气，用其温散阴寒，自当使用大剂。使用附子的着眼点在于正气，用其温振阳气，便需使用小剂。
我不知道大家能不能接受这种认识，但是我觉得这样认识是通的，并且在我们临床上是可行的、可操作的。
我们最怕的是，我们在开药的时候，我竟然不知道我的药是作用于正气还是邪气。一旦把这个东西混起来，这就理不清了。你比如我们用白术，我们用苍术，我们用茯苓，究竟我们是要作用于正气呢？还是作用于邪气呢？一定要我们分清的。不能说健脾利湿，健脾利湿，一个健脾利湿就都涵盖过去了。
健脾作用的是脾，利湿作用是湿。脾是脏腑，脾是正气，湿是邪气。这二者是不一样的。如果你从祛湿的角度来说，你的剂量越大，效果越好。如果你从健脾的角度来说，可不是剂量越大效果越好。因为你大剂量的药进去脾还得给你运药了呀。如果你太大了，会加重脾运的负担。所有的药，我们在使用的时候，都应该这样明确。包括方。
李中梓医案
“ 屯院孙潇湘夫人，下痢四十日，口干发热，饮食不进，腹中胀闷，完谷不化，尚有谓其邪热不杀谷者。计服香、连、枳壳、豆蔻、厚朴等三十余剂，绝谷五日，命在须臾。迎余诊之。
脉大而数，按之豁然。”
一个女性患者下利40多天，有什么表现呢？口干、发热、不吃，腹中胀闷，完谷不化，和下利在一起的。有的医生说，这是邪热不杀谷，用了香、连、枳壳、豆蔻、厚朴等三十余剂，是从湿热治的，是吧？从湿热论治的，用了30多剂，现在是越治越重了，有多重呢？绝谷五日。五天不吃不喝了。我们现在有西医的这种补液疗法了，什么从静脉里面补，古人只要不吃不喝了，这个人就不好往下生存了。
绝谷五日，命在须臾。而脉大而数，按之豁然。大、数、按之豁然，大虚证，是吧？我们碰到这么一个大虚证，怎么办呀？
绝谷五日，脉大而数，按之豁然。询得腹痛而喜手按，小便清利。小便是清利的，大便是泄泻的，并且有腹痛，腹痛时喜欢把他摁住的、捂住的。
“此火衰不能生土，内真寒而外假热也。亟煎附子理中汤，冷服一剂而痛止，六剂而热退食进，兼服八味丸二十余日，霍然起矣。”
用附子理中汤冷服。这里有个热，口干发热。为什么前面的医生说，邪热不杀谷呢？也就是说，这个患者表现出一部分热证象来了，表现出一部分热证来了。而李中梓说，这个热证是个假热。应该是真寒，内真寒而外假热。
先用附子理中汤，后用八味丸，并且他提到冷服。这个冷服，以前的医生比较讲究，经常会见到这种情况。我们现在，可能对这方面的讲究，注意的越来越少了。我记得我实习的时候，有一段时间，跟着我们山西的（朱进忠）老师，（朱进忠）老师当时治的一个口疮的患者，就是开的附子理中汤，然后告诉病人冷服。冷服附子理中汤治疗口疮。当时记得特清楚，那是最早接触到的冷服，就是说，热药冷服。其实慢慢的看古书，发现古书里面这种还是挺多的。
这里提到过附子理中丸证。我们翻回来看看，他为什么要辨成这么个证？其实从饮食不进，腹中胀闷，完谷不化，什么下利等等，这一组症状上，容易辨成理中或者附子理中。当然这个口干发热，这是容易干扰我们的。再一个，脉大而数，也容易干扰我们。
按理来说，附子理中汤或者理中汤，常见的脉象，应该是沉细脉，应该是阴脉。理中汤或者理中丸见的脉象，很少会见到大脉。哪一张方子能见到大脉呢？补中益气汤证能见到大脉。而理中汤证见的往往是阴脉。而四逆汤证见的多是阴脉，细微呀，沉细呀，沉细微呀。但是四逆汤证也可以见到假象的这种大脉，就是按之豁然的这种脉。在这个病人身上，如果他的脉是沉细的，也许单用理中就够了。而他的脉是大而数、按之豁然的，单用理中不够，需要把四逆合进来。
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