我們再討論下一個問題，理中湯的類方。每個方劑它都有類方，類方之間的鑑別，其實對我們掌握每一個方劑都是非常重要的。
《太平惠民和劑局方》
“治脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐洩利，霍亂轉筋，體冷微汗，手足厥寒，心下逆滿，腹中雷鳴，嘔噦不止，飲食不進，及一切沉寒痼冷，並皆治之。”
當我們碰到這麼一個症狀，或者這麼一組症狀表現的時候，我們能想到用什麼方劑？用理中丸夠不夠？或者用理中湯夠不夠？有寒有虛是吧？用四逆湯行不行？治一切沉寒痼冷。好像理中丸，或者理中湯，似乎有點不夠，是吧？但是用四逆湯好像也不合適，也不夠。那需要我們怎麼辦呢？
把四逆湯和理中湯合起來，少陰病的四逆湯和太陰病的理中湯，就合成這麼一張方劑，附子理中湯。
附子理中湯
附子、人參、乾薑炮、甘草炙、白朮各三兩。
上為細末，用煉蜜和為丸，每兩作一十丸。每服一丸，以水一盞化破，煎至七分，稍熱服之，空心食前。
附子、人參、乾薑、炙甘草、白朮各三兩，原方各等量。人參、白朮、乾薑、甘草，在這個基礎上合用了附子、乾薑、炙甘草，實際上就是四逆湯合理中湯。
那麼翻回來我們看，附子理中湯的主治裡面，確實有一部分是理中湯的主治。脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐洩利，霍亂轉筋，體冷微汗。如果我們說體冷不適的話，咱們把體冷放過。心下逆滿，腹中雷鳴，嘔噦不止，飲食不進等等，這應該是理中湯的主治。而在這個基礎上，體冷微汗，手足厥寒，一切沉寒痼冷，這是理中湯夠不著的，需要四逆湯來幫忙。
那麼理中湯和四逆湯一合，就變成我們這裡的附子理中湯，出自《和劑局方》，“上為細末，用煉蜜和為丸，每兩作一十丸。每服一丸，以水一盞化破，煎至七分，稍熱服之，空心食前。”
每兩作一十丸，如果我們按每兩三十克算，那麼一丸才三克。好像有點小了，是吧？那每兩怎麼算呀？總規原文是這樣說的，空心服。
理中丸證與附子理中丸證的異同？
那麼我們需要去思考附子理中丸證和理中丸證的異同，剛才在主治裡面，我們看到，有一部分主治是理中丸證的，但是有一部分是理中丸證解決不了的，需要拿四逆湯來解決。實際上，說白了就是說這個證裡面，有沒有四逆湯證？在理中丸的基礎上有沒有四逆湯的證？如果有，我們需要用附子理中丸。如果沒有，我們單用理中丸就可以了。
方書上經常會這樣說，理中丸治療中焦虛寒證，附子理中丸治療中焦兼下焦虛寒證，這是我們接觸的比較多的。並且我們認為這種說理是對的。但是我們思考一下，當然這種從中焦虛寒中下焦虛寒，這是由外感病已經走入內傷病了，這是在內傷病的理論框架下說的。
我們思考一下，一個長期中焦虛寒證的病人，我們是不是能辨出這個病人肯定有下焦虛或者肯定沒有下焦虛來呢？還有，我們如何能辨出，這個病人是中焦虛寒兼下焦虛寒？或者說，只有中焦虛寒而沒有下焦虛寒？或者再說，只有下焦虛寒，沒有中焦虛寒，有時候很難。
理論上來說它是對的，但實際上這種話語沒有可操作性，幾乎沒有可操作性。一個長期中焦虛寒的病人，他的下焦不可能充實。一個下焦充實的病人，他就不可能長期中焦虛寒。這是一個問題。
第二個問題，方書上經常說：寒輕者用理中丸，寒甚者用附子理中丸？
這種說理對我們臨床醫生也是沒用的，什麼叫寒輕？什麼叫寒重？那我寒輕用理中丸一丸，我寒重能不能用理中丸兩丸呢？為什麼我就要用附子理中丸？
這種論述也是在臨床上沒有可操作性。實際上這不是根本性的區別，你比如寒甚者用附子理中丸，什麼是寒甚？那我附子理中丸用一丸、用兩丸，它對治寒的這個輕重不一樣呀！那怎麼鑑別呀？
理中丸證有“手足溫”，附子理中丸證有“四逆”。
《傷寒論》裡面就告訴過我們了。少陰病是“四逆”，太陰病是“手足溫”。也就是說，理中丸治療的是太陰病，而四逆湯治療是少陰病，當然太陰病合少陰病的時候，我們才有理由用附子理中丸。沒有少陰病，是沒有理由用附子理中丸的。也就是說，在理中丸證的基礎上有“四逆”，我們用附子理中丸，沒有“四逆”用理中丸，如果這樣鑑別，它的可操作性比較強。
附子的用量問題
說到附子理中丸，我們再討論下一個問題。附子理中丸中附子的用量問題。或者我們撇開附子理中丸，我們說臨床上附子的用量的問題。
在附子理中丸裡面，原方是諸藥各等量。我們經常用一部分方劑，用著用著，就忘了原書上原方它的用量是多大了！有空的時候，我們應該經常翻回來看看，我們手頭經常用的這些方劑，原來它的出處是幹嘛的，它原本是長什麼樣子的。
原方是諸藥各等量，也就是說，如果我們現在給病人開一個丸劑方子，開的是附子理中丸，我們就應該想起來，原書上《和劑局方》裡面，五藥是等量的。
但是臨床上，我們看到對於附子的使用，有一部分醫家，附子的用量是很大的，以“兩”為單位。而有一部分醫家附子的用量是很小的，以“分”來計量。小到幾克，多到幾十克，再多到上百克。於是很奇怪的問題就是，由於一味藥的問題，在我們中醫界會出現那麼多那麼多的爭論，或者爭辯，或者爭鳴，說的好聽一點就是爭鳴。那麼我們需要思考，我們究竟該如何看待這一味藥，該如何使用這一味藥？
毫無疑問，我們都熟悉的附子，我們特別推崇它。有多推崇呢？我們口頭經常說的，回陽救逆第一品藥。既然是回陽救逆第一品藥，意味著什麼呢？意味著，我們用量不能小了呀！小了，它怎麼能回陽救逆？或者意味著我們有可能用量相對越大，它回陽救逆的力量越大，有可能它的療效越好，我們的附子的用量就是這樣逐步逐步升級的、升上來的。
但是有一點，我們在讀“易水學派”著作的時候，能發現“易水學派”的各個醫家對使用附子都是極其審慎的。這一點只要我們瀏覽一下“易水學派”的著作就能看到。張元素在《醫學啟源》裡面，他說，附子有什麼作用呢？
“（黑附子）其用有三：
去臟腑沉寒一也。
補助陽氣不足二也。
溫暖脾胃三也。”
“然不可多用”。
這是個好藥，可以用，但是不可以多用。而李東垣在《脾胃論》裡面，他提到，我們對於大寒大熱藥，應該怎麼辦呢？他反覆提到，
（大寒大熱藥）
暫用
此從權也
不可以得效之故而久用之。
我們對大寒大熱藥應該暫用，說這種用法屬於此從權也，並且叮嚀後學者，用大寒大熱藥不可以得效之故而久用之。你不可以，因為你用上這一類藥了，見了效了，你就持續往下用。用下去是會出問題的。而附子毫無疑問屬於大寒大熱藥裡面的。
那麼倒過來說，李東垣認為附子的使用，最好是短時間用，並且這種使用都是沒辦法的辦法。並且你見了效，你就得審慎地權衡，我該繼續用還是該停藥，或者該換別的藥。
而王好古在《陰證略例》裡面，他說：“古人用附子，不得已也。”不得已才用附子的，而不是說我們每個人都可以用附子的。
三代人，“易水學派”三代人對使用附子都這麼審慎，為什麼？我曾經也思考過這個問題，後來思考的結果就是，“易水學派”的醫家慎用附子，主要基於內傷病，把附子用於內傷病，當然得慎用，它不包括外感病。
附子用於內傷病幹什麼呢？小劑附子在於溫陽。拿附子來溫陽，也就是說，附子作用的對象是正氣，是臟腑，而不是邪氣。作用於正氣，作用於臟腑，它的功效是溫陽。如果要溫陽，那麼一定是小劑，少火生氣，大了會把臟腑烤焦的。
而為什麼張仲景用附子劑量相對大？或者歷代醫家裡面，確實有使用大劑量附子成功的醫生，原因是我們用大劑量的附子的目的，主要在於祛邪，而用於祛邪是作用於外感病的。或者說，至少是在治療外感病這種理論體系指導下使用的。如果我們附子的作用對象是邪氣，那麼毫無疑問我們劑量越大，我們的祛邪力量越大，祛邪力量越大，那麼我們的療效會越好。
如果我們這樣認識把附子按用於內傷病和用於外感病來這樣認識的話，我們突然發現我們明白了附子了，我們會用附子了。有人說，那我臨床上真的分不清這個病人是外感病還是內傷病，我該怎麼辦？那至少你能分得清，你用附子的時候你要幹嘛吧？如果你為了溫陽，你為了扶持陽氣，那你一定是越小越好，就是說一定是不可以大的。如果說，你就是為了祛寒邪，祛陰寒，那麼相對來說，劑量大了要比劑量小了，見效要快。
也就是說，使用附子的著眼點在於邪氣，用其溫散陰寒，自當使用大劑。使用附子的著眼點在於正氣，用其溫振陽氣，便需使用小劑。
我不知道大家能不能接受這種認識，但是我覺得這樣認識是通的，並且在我們臨床上是可行的、可操作的。
我們最怕的是，我們在開藥的時候，我竟然不知道我的藥是作用於正氣還是邪氣。一旦把這個東西混起來，這就理不清了。你比如我們用白朮，我們用蒼朮，我們用茯苓，究竟我們是要作用於正氣呢？還是作用於邪氣呢？一定要我們分清的。不能說健脾利溼，健脾利溼，一個健脾利溼就都涵蓋過去了。
健脾作用的是脾，利溼作用是溼。脾是臟腑，脾是正氣，溼是邪氣。這二者是不一樣的。如果你從祛溼的角度來說，你的劑量越大，效果越好。如果你從健脾的角度來說，可不是劑量越大效果越好。因為你大劑量的藥進去脾還得給你運藥了呀。如果你太大了，會加重脾運的負擔。所有的藥，我們在使用的時候，都應該這樣明確。包括方。
李中梓醫案
“ 屯院孫瀟湘夫人，下痢四十日，口乾發熱，飲食不進，腹中脹悶，完谷不化，尚有謂其邪熱不殺谷者。計服香、連、枳殼、豆蔻、厚朴等三十餘劑，絕谷五日，命在須臾。迎餘診之。
脈大而數，按之豁然。”
一個女性患者下利40多天，有什麼表現呢？口乾、發熱、不吃，腹中脹悶，完谷不化，和下利在一起的。有的醫生說，這是邪熱不殺谷，用了香、連、枳殼、豆蔻、厚朴等三十餘劑，是從溼熱治的，是吧？從溼熱論治的，用了30多劑，現在是越治越重了，有多重呢？絕谷五日。五天不吃不喝了。我們現在有西醫的這種補液療法了，什麼從靜脈裡面補，古人只要不吃不喝了，這個人就不好往下生存了。
絕谷五日，命在須臾。而脈大而數，按之豁然。大、數、按之豁然，大虛證，是吧？我們碰到這麼一個大虛證，怎麼辦呀？
絕谷五日，脈大而數，按之豁然。詢得腹痛而喜手按，小便清利。小便是清利的，大便是洩瀉的，並且有腹痛，腹痛時喜歡把他摁住的、捂住的。
“此火衰不能生土，內真寒而外假熱也。亟煎附子理中湯，冷服一劑而痛止，六劑而熱退食進，兼服八味丸二十餘日，霍然起矣。”
用附子理中湯冷服。這裡有個熱，口乾發熱。為什麼前面的醫生說，邪熱不殺谷呢？也就是說，這個患者表現出一部分熱證象來了，表現出一部分熱證來了。而李中梓說，這個熱證是個假熱。應該是真寒，內真寒而外假熱。
先用附子理中湯，後用八味丸，並且他提到冷服。這個冷服，以前的醫生比較講究，經常會見到這種情況。我們現在，可能對這方面的講究，注意的越來越少了。我記得我實習的時候，有一段時間，跟著我們山西的（朱進忠）老師，（朱進忠）老師當時治的一個口瘡的患者，就是開的附子理中湯，然後告訴病人冷服。冷服附子理中湯治療口瘡。當時記得特清楚，那是最早接觸到的冷服，就是說，熱藥冷服。其實慢慢的看古書，發現古書裡面這種還是挺多的。
這裡提到過附子理中丸證。我們翻回來看看，他為什麼要辨成這麼個證？其實從飲食不進，腹中脹悶，完谷不化，什麼下利等等，這一組症狀上，容易辨成理中或者附子理中。當然這個口乾發熱，這是容易干擾我們的。再一個，脈大而數，也容易干擾我們。
按理來說，附子理中湯或者理中湯，常見的脈象，應該是沉細脈，應該是陰脈。理中湯或者理中丸見的脈象，很少會見到大脈。哪一張方子能見到大脈呢？補中益氣湯證能見到大脈。而理中湯證見的往往是陰脈。而四逆湯證見的多是陰脈，細微呀，沉細呀，沉細微呀。但是四逆湯證也可以見到假象的這種大脈，就是按之豁然的這種脈。在這個病人身上，如果他的脈是沉細的，也許單用理中就夠了。而他的脈是大而數、按之豁然的，單用理中不夠，需要把四逆合進來。
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