直腸癌術後吻合口漏的早期診斷與治療

文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（4）

摘 要

中低位直腸癌術後吻合口漏是最常見的嚴重併發症。由於對其發生機制缺乏真正的瞭解，目前尚缺乏確實有效的防控措施。本文主要就直腸癌術後吻合口漏的關鍵預防措施、早期診斷及治療措施等方面的進展做一討論。對於具有吻合口漏高危因素，如吻合口距肛< 4 cm、男性、肥胖患者、吻合口血供相對不足、新輔助放化療及嚴重全身合併症的患者，應積極採取預防措施。目前預防性造口、術前腸道準備以及肛管減壓對預防吻合口漏是否有利，尚存有爭議；對腸道血供的熒光監測及選擇性保留左結腸動脈的聯合應用是今後在術中預防吻合口漏發生的研究方向。

而隨著新輔助放療及預防性造口的廣泛應用，更多的患者呈現非典型臨床表現，如麻痺性或炎性腸梗阻、腹瀉、腸道膿性分泌物、低熱、心率、呼吸增快及少尿等，外科醫生對這些非典型表現應有更充分的認識，及時的CT及內鏡檢查有利於早期確定吻合口漏的診斷、感染範圍及吻合口缺損大小。對合並瀰漫性腹膜炎的患者，應在積極液體復甦的情況下緊急手術，而對於感染相對侷限的吻合口漏，則應綜合感染範圍、感染來源是否能有效控制、腫瘤後續治療策略以及腸道延續性恢復的可能性與必要性等多個因素決策治療方案。

吻合口漏是中低位直腸癌手術後最為常見的嚴重併發症，由於缺乏統一的定義和診斷標準，關於吻合口漏的發生率及危險因素均存在較大爭議，不同的治療中心行低位保留括約肌功能手術的指徵差異也是導致這種差異的重要原因。文獻報道，直腸癌術後的吻合口漏發生率可波動於1%~21%之間，最常見的報道吻合口漏發生率可能在5%~10%之間，症狀性吻合口漏可導致6%~22%的患者死亡，並可導致高達25%的永久造口率。

儘管隨著全直腸繫膜切除術（total mesorectal excision，TME）技術及腹腔鏡技術在我國的廣泛開展，直腸癌手術質量有很大提高，預後有很大改善，但中低位直腸癌手術後吻合口漏的發生率並無顯著改善，仍是威脅患者生命安全及影響直腸癌治療效果的重要因素。即使嚴格遵守無張力吻合、吻合口血管良好及腸道空虛等原則，吻合口漏也常在無危險因素的情況下發生。由於我們對吻合口漏發生的機制知之甚少，因此，尚缺乏真正防控吻合口漏的有效措施。本文主要就直腸癌術後吻合口漏的關鍵預防措施、早期診斷及治療措施等方面的進展做一討論。

一、吻合口漏定義與分級

關於直腸癌術後吻合口漏發生率和危險因素等問題爭議的源泉之一，是缺乏對吻合口漏統一的定義及嚴重程度分級。Bruce等綜述了97篇文獻，發現了56種關於吻合口漏的不同定義。不同的研究分別依據臨床表現、影像學診斷及再次手術中發現為標準來診斷吻合口漏，不少研究將吻合口漏簡單分級為輕度（Minor）和嚴重（Major）。

2010年國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）建議將直腸術後吻合口漏定義為：由於結直腸或結肛吻合口（包括儲袋的釘合處）的完整性缺損而導致的腸內、腸外間隙相通。部分學者主張將發生於吻合口周圍的膿腫也納入吻合口漏的定義。該小組還根據吻合口漏對治療決策的影響將吻合口漏區分為3個級別：

A級：無症狀性吻合口漏，該組患者無明顯臨床症狀，實驗室檢查也無明顯感染徵象，可有或可無膿性或糞樣引流物，但影像學檢查應能發現造影劑外溢，患者的治療過程無需因吻合口漏而改變；

B級：患者有明顯的臨床症狀及相應的感染徵象，可有膿性或糞性引流物，也可伴盆腹部疼痛等感染徵象，病情需要積極抗感染或引流等處理，但無需再次手術干預；

C級：患者有顯著的吻合口漏相關感染症狀，病情較嚴重，需再次手術干預。該分級系統主要考慮了吻合口漏帶來的治療決策改變，Kulu等在746例患者中驗證了該分級系統對患者預後的影響，C級患者有顯著升高的ICU停留時間及住院時間。該分級系統的應用將有利於對不同研究結果的系統綜合評價。但筆者認為，該分級系統仍未能明確區分症狀性吻合口漏帶來的全身性危害，建議可同時採用術後併發症的Clavien系統分級對吻合口漏的嚴重程度進行更細緻的劃分。

二、吻合口漏的主要預防措施

儘管吻合器械及外科手術不斷的進步，直腸癌低位前切除術後的吻合口漏發生率較既往並無顯著下降。腹膜反折以下的吻合較腹膜反折以上者的吻合口漏發生率顯著增高（6.6%比1.5%）。對於具有吻合口漏高危因素，如吻合口距肛< 4 cm、男性、肥胖患者、吻合口血供相對不足、新輔助放化療及嚴重全身合併症的患者，應積極採取預防措施。

1.預防性造口：

儘管預防性造口對吻合口漏的預防作用存在一定爭議，但大多數隨機對照研究及薈萃分析支持低位直腸前切除術後常規預防性造口。一項納入6個隨機對照研究的薈萃分析顯示，預防性造口能顯著降低吻合口漏發生率（RR：0.33，95%CI：0.21~0.53），更重要的是能顯著降低急診再手術率（RR：0.23；95%CI：0.12~0.42），但對圍術期病死率並無顯著影響。對荷蘭國家數據庫4287例病例分析的研究顯示，預防性造口能顯著降低C級吻合口漏的發生（OR：0.17，95%CI：0.10~0.29）。美國NIS數據庫顯示，預防性造口顯著降低吻合口漏的發生率（15.97%比13.25%）。

因此，對吻合口漏發生率較高的中心，積極開展預防性造口是預防吻合口漏及其嚴重後果的必要措施。但多數隨機對照研究存在的問題在於其僅將近期併發症作為終點，缺乏對長期併發症及生活質量的充分考量，且造口本身及造口還納術均存在較高的併發症率，如吻合口狹窄、切口感染、脫水和造口疝等。同時，對於高齡患者，文獻報道可有高達50%的患者術後18個月仍未還納造口。因此，更準確地預判吻合口漏的低風險人群，改進吻合與引流，強化早期診斷策略，儘量避免瀰漫性腹膜炎的發生，減少低風險人群預防性造口也是今後努力的方向。

2.術前腸道準備：

儘管關於術前腸道準備的利弊、是否口服抗生素、以及其對吻合口漏及手術部位感染的影響，曾經一度存在較大爭議，多個大型隨機對照研究顯示，機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）不能降低手術部位感染及吻合口漏。綜合7個隨機對照研究的Meta分析甚至發現，較無MBP，MBP患者有更高的吻合口漏發生率（5.5%比2.9%，OR= 1.94，P = 0.02）及腹膜炎發生率（5.1%比2.8%，OR = 1.90，P > 0.05）。但這些隨機對照研究的問題在於從未將MBP及口服抗生素聯合與不進行腸道準備做對比。近年的多個大型人群調查研究顯示了相反的結果。

Scarborough等調查4999例患者數據顯示，MBP聯合口服抗生素與不進行MBP相比，30 d手術部位感染（3.2%比9.0%，P < 0.001）、吻合口漏（2.8%比5.7%，P = 0.001）及非計劃再入院（5.5%比8.0%，P = 0.03）發生率均顯著下降。鑑於以上，美國外科學院及外科感染協會的2016年指南重新推薦，MBP聯合口服抗生素作為結腸擇期手術的標準術前準備。Shogan等的動物研究顯示，糞腸球菌感染及其對基質金屬蛋白酶-9的活化在腸漏中發揮重要作用，基於此美國已啟動腸道該細菌定置與吻合口漏關係的觀察性研究，值得關注。

3.血供檢測及左結腸動脈保留：

韓國Kim等檢測310例吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光血管成像患者的結腸血供灌注時間及灌注強度，對比347例常規手術患者，發現熒光血管成像能顯著降低吻合口漏的發生率（0.6%比5.2%，P= 0.006），熒光灌注時間的延遲（> 60 s）和低灌注強度與邊緣血管弓的缺陷及術後吻合口狹窄相關。年齡> 58歲患者的灌注時間顯著延遲，而降結腸繫膜短及美國麻醉醫師協會（ASA）評分≥3的患者熒光灌注強度低。

熒光造影技術提供了更可靠的血供判斷方法，該研究也提示，結腸斷端血供的相對不足可能是吻合口漏的重要危險因素。Gröne等也發現熒光血管成像可改變28%患者的外科治療決策。日本多中心臨床研究對比584例保留左結腸動脈患者與304例未暴露患者，發現保留左結腸動脈能顯著降低吻合口漏發生率（7.4%比13.2%，

4.肛管安置：

Zhao等薈萃分析了1609例患者，發現安置肛管減壓直腸能有效降低吻合口漏的發生率（RR：0.38，95%CI：0.25~0.58，P < 0.000 1）及再手術率（RR：0.31，95%CI：0.19~0.53，P < 0.000 1）。其他的薈萃分析及回顧性研究也得到類似的研究結果。但也有大宗傾向評分病例對照研究報道，安置肛管並不能降低吻合口漏發生率，儘管有趨勢降低C級吻合口漏的發生（1.9%比5.8%，P = 0.077）。此類研究中，多數存在較顯著的選擇性偏倚，並可能受到預防性造口的干擾，尚缺乏高級別證據證實其預防吻合口漏發生的效果，但絕大多數研究較一致的結果是肛管減壓能顯著降低嚴重吻合口漏及再手術率。

三、早期表現與診斷

直腸癌術後吻合口漏最常發生在術後5~7 d，但文獻報道，可有高達12.1%吻合口漏的診斷延遲至手術30 d以後。通常，典型的吻合口漏診斷並不困難，患者出現突然加重的劇烈疼痛、高熱、心率呼吸增快、腹膜炎體徵、引流管糞樣物及白細胞增高等典型表現。與開腹手術後吻合口漏比較，腹腔鏡手術由於通常不關閉盆底腹膜，理論上更容易出現瀰漫性腹膜炎和因感染彌散而導致的全身炎性反應綜合徵。但其中某些所謂的典型表現，並不單純出現在吻合口漏患者，包括肺部感染、心肺血管事件以及炎性腸梗阻等患者也可有類似症狀。

Erb等報道，在術後第6天，未發生併發症的患者中仍有58%心率增快，57%呼吸頻率加快，35%存在低血壓，9%發熱，22%的患者白細胞水平異常。低血壓及呼吸加快對吻合口漏的陽性預測值僅為4%，而發熱也僅為11%。隨著新輔助放化療及預防性造口的廣泛開展，臨床上更多的患者並不表現出典型的瀰漫性腹膜炎及全身炎性反應綜合徵，不少患者亦並無引流管的糞樣及膿性引流物。對於這一部分患者的診斷，筆者結合個人經驗就腹腔鏡直腸癌手術後的非典型症狀及其早期診斷，做一闡述。

1.麻痺性或炎性腸梗阻：

吻合口漏是否出現腹膜炎表現，取決於溢出的汙染物是否有機會接觸到前腹壁的壁層腹膜，當感染侷限於盆內，或因術後腸脹氣、腹部膨隆，尤其對於肥胖患者，感染物容易集聚於腸繫膜後間隙，即使存在腹腔內感染，患者仍可不表現出腹膜炎。同時炎性刺激物進一步刺激腸管導致麻痺及炎性粘連，因而患者可主要表現為炎性腸梗阻。筆者認為，術後炎性腸梗阻提示腹腔內炎性刺激顯著，對於低位直腸前切除患者，必須將吻合口漏作為第一鑑別診斷，及時的直腸指檢、肛門鏡檢查或CT檢查，有助於排除或確立吻合口漏的診斷。

2.腹瀉：

我國韓廣森團隊最早報道腹瀉與吻合口漏的關係，早期腹瀉組較無腹瀉組吻合口漏發生率顯著增高（16.2%比5.2%，P < 0.05）。周才進等報道，手術後3 d內腹瀉量≥110 ml是發生吻合口漏的高危因素。術後早期腹瀉可導致吻合口受到腸道收縮帶來的機械性張力，增加了吻合口漏風險。同時吻合口漏後，直腸周圍的神經受到刺激，也可造成腸蠕動的加強，出現腹瀉，兩者可互為因果，從而進一步加重吻合口漏。因而應注意術後患者的早期止瀉，針對腹瀉患者也應早期檢查，以及時發現吻合口漏。

3.腸道膿性分泌物：

對於預防性造口後的患者，腸道內排出膿性或惡臭性分泌物常是吻合口漏的唯一症狀或主要表現，患者時常全身炎性反應並不明顯。術後早期腸道排出灰黑色惡臭液體，提示可能存在缺血導致的吻合口漏。

4.低熱：

低熱是侷限性吻合口漏最為常見的症狀，對術後3 d以上出現的低熱，儘管可能存在多種病因，如切口感染、肺部感染、腹腔殘餘感染等，但應積極行影像學檢查，以早期發現侷限性吻合口漏，早期治療，避免因感染加重導致吻合口進一步裂開。

5.心率、呼吸增快及少尿：

對不明原因的重要生命體徵改變，除注意篩查術後心肺併發症和肺栓塞等常見原因外，也應注意常規篩查腹部情況，對伴腹部膨隆及可疑腹膜炎體徵者，應常規行影像學檢查，明確診斷。

6.實驗室檢查：

多項研究顯示，血液及腹腔引流液中的C反應蛋白、降鈣素原、腹腔引流液PH值及腫瘤壞死因子（TNF）-α等均顯示可預測吻合口漏的發生。但因這些指標均並非具有直接診斷效能，臨床尚未廣泛應用作為診斷手段。

7.CT檢查及腸道造影：

對於不伴有瀰漫性腹膜炎的可疑吻合口漏患者，CT應作為明確診斷的優選診斷方法。文獻顯示，CT對吻合口漏的診斷價值顯著優於直腸造影（89.5%比40%，P= 0.009），且常規的結直腸造影由於壓力控制問題，具有一定的加重吻合口漏風險，必須強調應由外科醫生親自操作。CT發現腸周積氣伴積液、吻合釘不延續、周圍脂肪間隙模糊或筋膜增厚，均可作為吻合口漏的診斷標準。儘管術後腹腔內積氣可延續至術後26 d左右，但單純的殘留氣體通常其周圍並不伴有筋膜的增厚和炎性反應。

診斷存疑時，CT聯合直腸水溶性造影劑能協助明確診斷。鑑於新輔助放化療後的患者吻合口漏的出現有顯著延後趨勢，1/3的吻合口漏患者可診斷於術後30 d以上，其中1/2的患者1年不癒合。建議對這部分患者在術後輔助化療前應常規檢查盆腔CT，明確是否存在隱匿性吻合口漏。CT可較單純臨床表現更準確判斷感染的範圍，輔助治療策略的制定。

8.直腸指檢與內鏡檢查：

對不伴瀰漫性腹膜炎的患者，及時的內鏡檢查及指檢能明確吻合口裂開的範圍，輔助治療決策的制定。

在決策吻合口漏的治療措施時，應充分綜合考慮以下4個方面的因素：

（1）感染範圍：感染是侷限於盆腔，還是已擴散至遊離腹膜腔；

（2）感染來源是否得到了有效控制：包括腸腔內容物是否會有大量的繼續外溢，以及溢出到盆腔或腹腔的汙染物是否得到及時有效的引流；

（3）腫瘤後續治療策略：盆腔感染及吻合口漏的癒合所需時間及其對後期治療的影響，包括術後輔助化療或輔助放療等；

（4）腸道延續性恢復的可能性及必要性：應結合吻合口漏大小、腸道缺血狀況及炎性反應範圍，綜合判斷維持及恢復腸道延續性可能性，長期感染導致吻合口狹窄的可能性，還應結合患者術前肛門功能狀況及年齡等因素綜合判斷維持腸道延續性的利弊。根據患者吻合口漏感染範圍及患者生命體徵平穩狀況，可採取以下治療策略。

1.積極手術轉流及術中引流：

對於存在瀰漫性腹膜炎的患者，無論是否已行預防性造口均應在積極液體復甦的情況下，緊急剖腹探查。對於感染侷限於盆腔的患者，也應綜合考慮上述4個原則，對存在腸道缺血、吻合口缺損大、伴明顯感染中毒症狀、分期較晚術後需積極輔助治療的患者，均應積極採用手術策略治療吻合口漏。

對於已行預防性造口、吻合口缺損小、血供良好的侷限性漏，可採用非手術的引流方式來移除感染來源。關於術中應切除吻合口近端結腸造口，還是單純行近端腸道造口及引流術，應根據近端結腸血供、吻合口裂開大小、近端腸腔內容物存量、患者年齡及治療意願等綜合因素決定，對吻合口血供差、裂開超過50%周徑、初次手術前近端結腸不全梗阻及老齡患者，宜採取切除吻合口的方式。

而其他患者應在轉流基礎上，單純引流，以維持腸道延續性，對吻合口缺損較大的患者，也可考慮術中安置支架或支撐管，以避免後期癒合後吻合口嚴重狹窄。術中應儘可能沖洗清除造口遠端的腸內容物，避免術後持續感染甚至再發瀰漫性腹膜炎。

2.穿刺引流：

對於引流不充分的吻合口漏伴侷限性感染，可優先考慮經會陰部CT或超聲引導下穿刺安置引流管，但對於漏口較大，引流量較多，且有術後輔助化、放療需求的患者，仍應積極行近端腸道的預防性造口，以加速漏口的癒合。

對難以經會陰引流的腸外膿腫，也可經吻合口漏口放置沖洗引流管，Sirois-Giguère等報道16例吻合口漏患者經直腸引流，吻合口漏均順利癒合，平均抗生素使用時間9 d，平均癒合時間30 d。德國Weidenhagen等最早報道29例吻合口漏患者經內鏡安置負壓引流裝置治療，28例成功癒合，平均癒合時間34 d。這一滿意療效被多個研究證實，吻合口漏平均癒合率接近90%，平均癒合時間< 6周。

經直腸腔內引流的策略，宜在已有預防性造口存在的情況下采用。儘管也有文獻報道真空負壓引流在未轉流患者中的成功應用，但此種情況下，負壓難以正常維持，且腸液的存在必然延遲癒合時間。經直腸腔內引流策略宜在吻合口漏診斷後儘早採用，後期採用負壓引流的成功率顯著下降、癒合時間也顯著延長。

4.再次手術重建消化道：

主要適用於：

（1）吻合口漏及放療導致的腸道嚴重狹窄；

（2）吻合口漏患者拆除吻合口之後；

（3）經久不愈的吻合口瘻及瘻管。

手術前應明確排除局部腫瘤復發，測量骶前瘢痕組織增生情況，對瘢痕嚴重增厚者，不宜再次手術重建消化道。Pitel等報道66例患者因低位Hartmann手術、骶前膿腫、瘻管及狹窄等行再次手術重建消化道，63例患者成功完成手術，32.3%患者發生嚴重併發症，9例患者再手術。儘管術後肛門功能較差，平均Wexner評分為8分，60%的患者存在一系列排糞困難等低位前切除綜合徵，但多數患者生活質量得到顯著改善。

綜上，直腸癌行低位前切除後吻合口漏仍是最常見且嚴重的併發症，充分的腸道準備，以及對高風險群體採用預防性造口、ICG熒光血管成像技術等可顯著預防吻合口漏的發生。隨著新輔助放療及預防性造口的應用，更多吻合口漏表現為腸麻痺、腹瀉及低熱等非典型症候群，早期CT檢查具有更高的診斷準確率及對感染範圍的更好評估。對吻合口漏的治療，應綜合感染範圍、感染來源是否能有效控制、腫瘤後續治療策略以及腸道延續性恢復的可能性與必要性等多個因素決策。

參考文獻【略】

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