一、心传导系统的解剖，心脏传导系统由负责正常心的冲动形成与传导，特殊心肌组成，它包括窦房结，节结束，房室结、希氏束、左，右束支和浦肯野纤维网。
窦房结是心脏正常窦性心率起搏点，位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处，长10-20mm，宽2-3mm，主要由P(起搏)细胞与T（移行）细胞组成。
二、心律失常的分类
心律失常是指心脏冲动的频率节律起源部位传导速度或激动次序的异常。
1、冲动形成异常
⑴窦性心律异常：①窦性心动过速。②窦性心动过缓，③窦性心律不齐，④窦性停搏。
⑵异位心律失常：①房性逸搏及房性逸搏心率，②交界区逸搏及交界区逸搏心律。③室性逸搏及室性逸搏心律。
④主动脉异位心律：期前收缩（房性、房室交界区性，室性）⑤阵发性心动过速：房性，房室交界区性，房室折返性、室性。⑥心房扑动，心房颤动。⑦心室扑动，心室颤动。
2、冲动传导异常
⑴生理性：干扰及干扰性房室分离。
⑵病理性：①心脏传导阻滞：窦房传导阻滞，房内传导阻滞，房室传导阻滞，（Ⅰ度、Ⅱ度和三度房室阻滞）束支或分支阻滞（左、右束支及左、右分支传导阻滞）或室内阻滞。
②折返性心律：阵发性心动过速（常见房室结折返、房室折返和心室内折返）
③房室结传导途径：异常预激综合征。
三、心律失常的发生机制
心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和冲动传导的异常。
1、冲动形成的异常
窦房结、结节束冠、状窦口附近，房室结的远端和希氏束浦口眼系统等处的心肌细胞，均具有自律性，自主神经系统兴奋性改变或其内在病变均可导致不适当的冲动发放，此外，原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚氨增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常。
触发活动是指心房、心室与希氏束浦肯野组织在动作电位后产生除及活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并达到阈值，便可引起反复激动，持续的反复激动即构成快速性心律失常，它可局限于它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高，心肌缺血-再灌注，低血钾，高血钙及洋地黄中毒时。
2、冲动传导异常
折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传导异常，它包括：
⑴心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环。
⑵其中一条通道发生单向传导阻滞。
⑶另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道，有足够时间恢复兴奋性。
⑷原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动，冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。
冲动传导至某处心肌如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞，或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。
四、心律失常的诊断
1、病因
心律失常的诊断应从详尽采集病人病史入手，让患者，客观描述发生心悸等症状时的感受，病史通常能提供对诊断有用的线索：
⑴心律失常的存在及其类型。
⑵心律失常的诱发因素：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等。
⑶心律失常发作的频繁程度、起止方式。
⑷心律失常对患者造成的影响，产生症状或存在的潜在预后意义。
⑸心律失常，对药物和非药物方法，如体位、呼吸、活动等的反应。
2、体格检查
除检查心率与节律外，某些心脏体征有助心律失常的诊断，例如完全性房室传导阻滞或房室分离时心律规则，因PR间期不同，第一心音强度也随之变化，若心房收缩与房室瓣关闭同时发生，颈静脉可见巨大a波，左束支传导阻滞可伴随第二心音反常分裂。
颈动脉窦按摩通过提高迷走神经张力，减慢窦房结冲动发放频率和延长房室结传导时间与不应期，可对某些心律失常的及时终止和诊断提供帮助，其操作方法是：患者取平卧位，尽量伸展颈部，头部转向对侧，轻轻推开胸锁，在下颌角处触及颈动脉搏动，先以手指轻触并观察患者反应，如无心率变化，继续以轻柔的按摩方法逐渐增加压力，持续约5秒，严禁双侧同时施行，老年患者颈动脉窦按摩偶尔会引起脑梗死，事先应在颈部听诊，如听到颈动脉血管杂音应禁止施行，窦性心动过速对颈动脉窦按摩的反应是心率逐渐减慢，停止按摩后恢复至原来水平，窦房结参与的折返性心动过速的反应是可能心动过速突然终止，心房颤动与扑动的反应是心室率减慢，后者心房率与心室率可呈2-4:1比例变化，随后恢复原来心室率，但心房颤动与扑动依存在。
3、心电图检查
是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术，应记录12导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图，长条以备分析，通常选择v1或Ⅱ导联，系统分析应包括：心房与心室节律是否规则，频率各为若干？PR间期是否恒定？P波与QRS波形态是否正常？P波与QRS波的相互关系等。
4、长时间心电图记录
动态心电图检查，使用一种小型便捷式记录器，连续记录患者24小时的心电图，患者日常工作与活动均不受限制，这项检查必须了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系，以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物疗效，起搏器或植入型心律转复除级除颤器的疗效以及是否出现功能障碍。
若患者心律失常间歇发作且不频繁，有时难以用动态心电图检查发现，此时，可以应用事件纪录器记录发生心律失常及其前后的心电图，通过直接回放或经电话，或互联网将实时记录的心电图传输至医院，植入式循环心电记录仪，埋植于患者皮下，可自行启动，检测和记录心律失常，其电池寿命达36个月，可用于发作不频繁，原因未明而可能系心律失常所致的晕厥患者，缺点是需要一个小切口手术，费用高昂。
5、运动试验
患者在运动时出现心悸症状，可做运动试验协助诊断，但应注意，正常人进行运动试验，亦可发生室性期前收缩，运动试验诊断心律失常的敏感性不如动态心电图。
6、食管心电图
解剖上左心房后壁毗邻食管，因此，插入食管电极导管并置于心房水平时，能记录到清晰的心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。
食管心电图结合电刺激技术对常见室上性心动过速发生机制的判断可提供帮助，如确定是否存在房室结双径路。食管心电图能清晰的识别心房与心室电活动，便于确定房室分离，有助于鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导与室性心动过速，食管快速心房起搏能使预激图形明显化，有助于不典型的预激综合征患者诊断，应用电刺激诱发与终止心动过速，可协助评价抗心律失常药物疗效，食管心房刺激亦可用于评价窦房结功能，或用于终止不愿/不能应用药物或药物治疗无效的某些类型室上性折返性心动过速。
7、心腔内电生理检查
心腔内电生理检查是将几根多电极导管经静脉和动脉插入，放置在心腔内的不同部位辅以8-12通道以上多导生理仪同步记录各部位电活动，包括右心房，右心室，希氏束，冠状静脉窦。同时可应用程序电刺激和快速心房和心室起搏，测定心脏不同组织的电生理功能，诱发临床出现过的心动过速，预激和评价不同的治疗措施，（如药物、起搏器、植入型心律转复除颤器，导管消融与手术治疗）的疗效，心腔内电生理检查多基于以下三个方面的原因：
⑴诊断性应用：确立心律失常及其类型的诊断，了解心律失常的起源部位与发生机制。
⑵治疗性的应用：以电刺激终止心动过速发作或评价某项治疗措施能否防止电刺激诱发的心动过速，植入性电装置能否正常识别与终止电诱发的心动过速，通过电极导管，以不同类型的能量消融参与心动过速形成的心肌，以达到治愈心动过速的目的。
⑶判断预后：通过电刺激确定患者是否易于诱发室性心动过速，有无发生心脏性猝死的危险。患者进行心电生理检查的主要适应性包括：
①窦房结功能测定：当患者出现发作性晕厥症状，临床怀疑病态窦房结综合征，但缺乏典型心电图表现，可进行心电生理测定窦房结功能，测定指标包括：
窦房结恢复时间：于高位右心房起搏，频率逐渐加速，随后骤然停止起搏，是从最后一个右房起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限，如将此值减去起搏前窦性周期时限，称为校正的窦房结恢复时间。正常时，SNRT不应超过2000ms，CSNRT不超过525ms。
窦房结传导时间：通过对心房程序期前刺激模拟具有不完全代偿的期前收缩进行测定和计算，正常值不超过147ms，SNRT与SACT对病态窦房结综合征诊断的敏感性各为50%左右，合用时可达65%，特异性为88%，当上述测定结果异常时，确立诊断的可能性较大，若属正常范围，仍不能排除窦房结功能减低的可能性。
②房室与房室传导阻滞：体表心电图往往不能准确判断房室及室内传导阻滞的部位，当需要了解阻滞的确切部位时，可作心电生理检查。
房室传导系统心电生理检查包括：测定房室结维持1:1传导的最高心房起搏频率（正常不小于130/分）以程序心房刺激测定房室结与希氏束-浦肯野系统的不应期以及各种传导间期，如PA（反映心房内传导）AH（反应房室结传导）HV（反应希氏束-浦肯野系统传导）。
室内（希氏束分叉以下）传导阻滞时体表心电图PR间期可正常或延长，但HV间期延长。如HV间期显著延长，提示患者发生完全性房室传导阻滞的危险性颇高，HV间期延长对传导障碍诊断特异性高，但敏感性低。
③心动过速：当出现以下几种情况时进行心电生理检查。
室上性或室性心动过速反复发作伴有明显症状，药物治疗疗效欠佳者。
发作不频繁难以做明确的诊断。
鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导抑或室性心动过速有困难者。
进行系统的心电生理-药理学试验以明确抗心律失常药物疗效，评价，各种非药物治疗方法的疗效。
心内膜标测确定心动过速的起源部位，并同时进行导管消融治疗。
④不明原因的晕厥
晕厥的原因包括心脏性与非心脏性两大类，引起晕厥的三种常见的心律失常是：病态窦房结综合征，房室传导阻滞及心动过速。晕厥患者应首先接受详细的病史询问，体格检查，神经系统检查，无创性心脏检查，包括体表心电图，动态心电图，运动试验与倾斜试验，如上述检查仍未明确晕厥的病因，患者又患有器质性心脏病时，应接受心电生理检查，此项检查可在70%的患者获得有诊断价值的结果，非器质性心脏病患者则仅为12%。
8、三维心脏电生理标测及导航系统
常规的心腔内电生理检测对于复杂的心律失常，往往因空间定位不确切使得手术时间和x线曝光时间长且手术成功率不高，三维心脏电生理标测及导航系统是近年出现的新的标测技术，能够减少x线曝光时间，提高消融成功率，加深对心律失常机制的理解。
临床上常应用的三维标测系统包括：心脏电解剖标测系统、接触标测系统以及非接触标测系统。主要功能包括：三维解剖定位、激动顺序标测，电压标测以及碎裂电位标测等，还可将心脏三维CT、磁共振影像等与系统构建的三维，模型进行整合，建立更为直观、准确的心脏解剖构型，临床中三维标系统可用于不适当的窦性心动过速、室上性心动过速、预激综合征，频发房性期前收缩，局灶性或折返性房性心动过速，心房扑动，心房颤动，室性期前收缩，特发性室性心动过速，器质性室性心律失常的导管消融等。
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