一、心傳導系統的解剖，心臟傳導系統由負責正常心的衝動形成與傳導，特殊心肌組成，它包括竇房結，節結束，房室結、希氏束、左，右束支和浦肯野纖維網。
竇房結是心臟正常竇性心率起搏點，位於上腔靜脈入口與右心房後壁的交界處，長10-20mm，寬2-3mm，主要由P(起搏)細胞與T（移行）細胞組成。
二、心律失常的分類
心律失常是指心臟衝動的頻率節律起源部位傳導速度或激動次序的異常。
1、衝動形成異常
⑴竇性心律異常：①竇性心動過速。②竇性心動過緩，③竇性心律不齊，④竇性停搏。
⑵異位心律失常：①房性逸搏及房性逸搏心率，②交界區逸搏及交界區逸搏心律。③室性逸搏及室性逸搏心律。
④主動脈異位心律：期前收縮（房性、房室交界區性，室性）⑤陣發性心動過速：房性，房室交界區性，房室折返性、室性。⑥心房撲動，心房顫動。⑦心室撲動，心室顫動。
2、衝動傳導異常
⑴生理性：干擾及干擾性房室分離。
⑵病理性：①心臟傳導阻滯：竇房傳導阻滯，房內傳導阻滯，房室傳導阻滯，（Ⅰ度、Ⅱ度和三度房室阻滯）束支或分支阻滯（左、右束支及左、右分支傳導阻滯）或室內阻滯。
②折返性心律：陣發性心動過速（常見房室結折返、房室折返和心室內折返）
③房室結傳導途徑：異常預激綜合徵。
三、心律失常的發生機制
心律失常的發生機制包括衝動形成的異常和衝動傳導的異常。
1、衝動形成的異常
竇房結、結節束冠、狀竇口附近，房室結的遠端和希氏束浦口眼系統等處的心肌細胞，均具有自律性，自主神經系統興奮性改變或其內在病變均可導致不適當的衝動發放，此外，原來無自律性的心肌細胞，如心房、心室肌細胞，亦可在病理狀態下出現異常自律性，諸如心肌缺血、藥物、電解質紊亂、兒茶酚氨增多等均可導致自律性異常增高而形成各種快速性心律失常。
觸發活動是指心房、心室與希氏束浦肯野組織在動作電位後產生除及活動，被稱為後除極。若後除極的振幅增高並達到閾值，便可引起反覆激動，持續的反覆激動即構成快速性心律失常，它可侷限於它可見於局部出現兒茶酚胺濃度增高，心肌缺血-再灌注，低血鉀，高血鈣及洋地黃中毒時。
2、衝動傳導異常
折返是快速心律失常的最常見發生機制，產生折返的基本條件是傳導異常，它包括：
⑴心臟兩個或多個部位的傳導性與不應期各不相同，相互連接形成一個閉合環。
⑵其中一條通道發生單向傳導阻滯。
⑶另一通道傳導緩慢，使原先發生阻滯的通道，有足夠時間恢復興奮性。
⑷原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動，衝動在環內反覆循環，產生持續而快速的心律失常。
衝動傳導至某處心肌如適逢生理性不應期，可形成生理性阻滯，或干擾現象。傳導障礙並非由於生理性不應期所致者，稱為病理性傳導阻滯。
四、心律失常的診斷
1、病因
心律失常的診斷應從詳盡採集病人病史入手，讓患者，客觀描述發生心悸等症狀時的感受，病史通常能提供對診斷有用的線索：
⑴心律失常的存在及其類型。
⑵心律失常的誘發因素：煙、酒、咖啡、運動及精神刺激等。
⑶心律失常發作的頻繁程度、起止方式。
⑷心律失常對患者造成的影響，產生症狀或存在的潛在預後意義。
⑸心律失常，對藥物和非藥物方法，如體位、呼吸、活動等的反應。
2、體格檢查
除檢查心率與節律外，某些心臟體徵有助心律失常的診斷，例如完全性房室傳導阻滯或房室分離時心律規則，因PR間期不同，第一心音強度也隨之變化，若心房收縮與房室瓣關閉同時發生，頸靜脈可見巨大a波，左束支傳導阻滯可伴隨第二心音反常分裂。
頸動脈竇按摩通過提高迷走神經張力，減慢竇房結衝動發放頻率和延長房室結傳導時間與不應期，可對某些心律失常的及時終止和診斷提供幫助，其操作方法是：患者取平臥位，儘量伸展頸部，頭部轉向對側，輕輕推開胸鎖，在下頜角處觸及頸動脈搏動，先以手指輕觸並觀察患者反應，如無心率變化，繼續以輕柔的按摩方法逐漸增加壓力，持續約5秒，嚴禁雙側同時施行，老年患者頸動脈竇按摩偶爾會引起腦梗死，事先應在頸部聽診，如聽到頸動脈血管雜音應禁止施行，竇性心動過速對頸動脈竇按摩的反應是心率逐漸減慢，停止按摩後恢復至原來水平，竇房結參與的折返性心動過速的反應是可能心動過速突然終止，心房顫動與撲動的反應是心室率減慢，後者心房率與心室率可呈2-4:1比例變化，隨後恢復原來心室率，但心房顫動與撲動依存在。
3、心電圖檢查
是診斷心律失常最重要的一項無創性檢查技術，應記錄12導聯心電圖，並記錄清楚顯示P波導聯的心電圖，長條以備分析，通常選擇v1或Ⅱ導聯，系統分析應包括：心房與心室節律是否規則，頻率各為若干？PR間期是否恆定？P波與QRS波形態是否正常？P波與QRS波的相互關係等。
4、長時間心電圖記錄
動態心電圖檢查，使用一種小型便捷式記錄器，連續記錄患者24小時的心電圖，患者日常工作與活動均不受限制，這項檢查必須瞭解心悸與暈厥等症狀的發生是否與心律失常有關，明確心律失常或心肌缺血發作與日常活動的關係，以及晝夜分佈特徵，協助評價抗心律失常藥物療效，起搏器或植入型心律轉復除級除顫器的療效以及是否出現功能障礙。
若患者心律失常間歇發作且不頻繁，有時難以用動態心電圖檢查發現，此時，可以應用事件紀錄器記錄發生心律失常及其前後的心電圖，通過直接回放或經電話，或互聯網將實時記錄的心電圖傳輸至醫院，植入式循環心電記錄儀，埋植於患者皮下，可自行啟動，檢測和記錄心律失常，其電池壽命達36個月，可用於發作不頻繁，原因未明而可能繫心律失常所致的暈厥患者，缺點是需要一個小切口手術，費用高昂。
5、運動試驗
患者在運動時出現心悸症狀，可做運動試驗協助診斷，但應注意，正常人進行運動試驗，亦可發生室性期前收縮，運動試驗診斷心律失常的敏感性不如動態心電圖。
6、食管心電圖
解剖上左心房後壁毗鄰食管，因此，插入食管電極導管並置於心房水平時，能記錄到清晰的心房電位，並能進行心房快速起搏或程序電刺激。
食管心電圖結合電刺激技術對常見室上性心動過速發生機制的判斷可提供幫助，如確定是否存在房室結雙徑路。食管心電圖能清晰的識別心房與心室電活動，便於確定房室分離，有助於鑑別室上性心動過速伴有室內差異性傳導與室性心動過速，食管快速心房起搏能使預激圖形明顯化，有助於不典型的預激綜合徵患者診斷，應用電刺激誘發與終止心動過速，可協助評價抗心律失常藥物療效，食管心房刺激亦可用於評價竇房結功能，或用於終止不願/不能應用藥物或藥物治療無效的某些類型室上性折返性心動過速。
7、心腔內電生理檢查
心腔內電生理檢查是將幾根多電極導管經靜脈和動脈插入，放置在心腔內的不同部位輔以8-12通道以上多導生理儀同步記錄各部位電活動，包括右心房，右心室，希氏束，冠狀靜脈竇。同時可應用程序電刺激和快速心房和心室起搏，測定心臟不同組織的電生理功能，誘發臨床出現過的心動過速，預激和評價不同的治療措施，（如藥物、起搏器、植入型心律轉復除顫器，導管消融與手術治療）的療效，心腔內電生理檢查多基於以下三個方面的原因：
⑴診斷性應用：確立心律失常及其類型的診斷，瞭解心律失常的起源部位與發生機制。
⑵治療性的應用：以電刺激終止心動過速發作或評價某項治療措施能否防止電刺激誘發的心動過速，植入性電裝置能否正常識別與終止電誘發的心動過速，通過電極導管，以不同類型的能量消融參與心動過速形成的心肌，以達到治癒心動過速的目的。
⑶判斷預後：通過電刺激確定患者是否易於誘發室性心動過速，有無發生心臟性猝死的危險。患者進行心電生理檢查的主要適應性包括：
①竇房結功能測定：當患者出現發作性暈厥症狀，臨床懷疑病態竇房結綜合徵，但缺乏典型心電圖表現，可進行心電生理測定竇房結功能，測定指標包括：
竇房結恢復時間：於高位右心房起搏，頻率逐漸加速，隨後驟然停止起搏，是從最後一個右房起搏波至第一個恢復的竇性心房波之間的時限，如將此值減去起搏前竇性週期時限，稱為校正的竇房結恢復時間。正常時，SNRT不應超過2000ms，CSNRT不超過525ms。
竇房結傳導時間：通過對心房程序期前刺激模擬具有不完全代償的期前收縮進行測定和計算，正常值不超過147ms，SNRT與SACT對病態竇房結綜合徵診斷的敏感性各為50%左右，合用時可達65%，特異性為88%，當上述測定結果異常時，確立診斷的可能性較大，若屬正常範圍，仍不能排除竇房結功能減低的可能性。
②房室與房室傳導阻滯：體表心電圖往往不能準確判斷房室及室內傳導阻滯的部位，當需要了解阻滯的確切部位時，可作心電生理檢查。
房室傳導系統心電生理檢查包括：測定房室結維持1:1傳導的最高心房起搏頻率（正常不小於130/分）以程序心房刺激測定房室結與希氏束-浦肯野系統的不應期以及各種傳導間期，如PA（反映心房內傳導）AH（反應房室結傳導）HV（反應希氏束-浦肯野系統傳導）。
室內（希氏束分叉以下）傳導阻滯時體表心電圖PR間期可正常或延長，但HV間期延長。如HV間期顯著延長，提示患者發生完全性房室傳導阻滯的危險性頗高，HV間期延長對傳導障礙診斷特異性高，但敏感性低。
③心動過速：當出現以下幾種情況時進行心電生理檢查。
室上性或室性心動過速反覆發作伴有明顯症狀，藥物治療療效欠佳者。
發作不頻繁難以做明確的診斷。
鑑別室上性心動過速伴有室內差異性傳導抑或室性心動過速有困難者。
進行系統的心電生理-藥理學試驗以明確抗心律失常藥物療效，評價，各種非藥物治療方法的療效。
心內膜標測確定心動過速的起源部位，並同時進行導管消融治療。
④不明原因的暈厥
暈厥的原因包括心臟性與非心臟性兩大類，引起暈厥的三種常見的心律失常是：病態竇房結綜合徵，房室傳導阻滯及心動過速。暈厥患者應首先接受詳細的病史詢問，體格檢查，神經系統檢查，無創性心臟檢查，包括體表心電圖，動態心電圖，運動試驗與傾斜試驗，如上述檢查仍未明確暈厥的病因，患者又患有器質性心臟病時，應接受心電生理檢查，此項檢查可在70%的患者獲得有診斷價值的結果，非器質性心臟病患者則僅為12%。
8、三維心臟電生理標測及導航系統
常規的心腔內電生理檢測對於複雜的心律失常，往往因空間定位不確切使得手術時間和x線曝光時間長且手術成功率不高，三維心臟電生理標測及導航系統是近年出現的新的標測技術，能夠減少x線曝光時間，提高消融成功率，加深對心律失常機制的理解。
臨床上常應用的三維標測系統包括：心臟電解剖標測系統、接觸標測系統以及非接觸標測系統。主要功能包括：三維解剖定位、激動順序標測，電壓標測以及碎裂電位標測等，還可將心臟三維CT、磁共振影像等與系統構建的三維，模型進行整合，建立更為直觀、準確的心臟解剖構型，臨床中三維標系統可用於不適當的竇性心動過速、室上性心動過速、預激綜合徵，頻發房性期前收縮，局灶性或折返性房性心動過速，心房撲動，心房顫動，室性期前收縮，特發性室性心動過速，器質性室性心律失常的導管消融等。
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