低劑量利伐沙班（10 mg/d）在亞洲房顫患者中被廣泛使用，但其有效性尚缺乏全面評估。在亞洲人群中，低劑量利伐沙班是否與標準劑量同樣有效尚不清楚。
近日，《美國心臟病學會雜誌》（JACC）發表了一項來自臺灣的回顧性研究，該研究評估了亞洲房顫患者服用標準劑量利伐沙班（15或20 mg/d）、低劑量利伐沙班（10 mg/d）的安全性和有效性。結果表明，與標準劑量利伐沙班相比，低劑量利伐沙班組的心梗風險明顯更高，栓塞和出血風險相似。
重要結果
該研究共納入了臺灣健保數據庫中的6558例亞洲房顫患者，其中2373例、4185例患者分別接受了低劑量或標準劑量的利伐沙班治療。
兩組間相似的結果
兩組間大出血事件發生風險無明顯差異（SHR 1.16，95%CI 0.82~1.63），非嚴重但有臨床意義的出血風險也相似（SHR 0.93，95%CI 0.81~1.07）。進一步將出血事件分為消化道出血、消化道以外的非關鍵部位出血、需要輸血的非關鍵部位出血、顱內出血和其他關鍵部位出血，發現兩組間所有類型的出血發生率均相似。
此外，兩組間缺血性卒中事件的發生風險也無顯著差異（SHR 0.89，95%CI 0.63~1.27）；CHA2DS2-VASc評分≥2分的人群中，兩組的卒中風險也相似。
圖1. 出血結果。
圖2. 血栓栓塞結果。
兩組間不同的結果
與標準劑量利伐沙班組相比，低劑量組患者發生心梗的風險增加一倍以上（SHR 2.26，95%CI 1.13~4.52）。心梗事件發生風險的差異主要來自NSTEMI，低劑量組NSTEMI發生率較高（P1/4=0.018）。此外，與標準劑量組相比，低劑量組存在更高的全身性栓塞風險趨勢（SHR 2.04，95%CI 0.95~4.36）。
亞組分析
基於年齡、合併症、CHA2DS2-VASc評分和藥物進行的亞組分析顯示，在接受低劑量利伐沙班的患者中，所有亞組的心梗風險均高於標準劑量組。高血壓、慢性腎病和缺血性腦卒中，以及無此類合併症的患者之間，存在明顯的相互作用。
隨刊述評
本研究結果顯示，在亞洲房顫患者人群中，與標準劑量利伐沙班組相比，低劑量利伐沙班組發生心梗的風險更高，而栓塞和出血風險相似。據悉，這是第一項評估亞洲房顫人群使用標準劑量或低劑量利伐沙班有效性、安全性的大規模人群研究。
在隨刊述評中，丹麥奧爾堡大學醫院Peter Brønnum Nielsen博士稱，該研究為房顫患者安全使用口服抗凝藥物做出了貢獻，但是由於缺乏說明書推薦劑量的處方信息，存在潛在混雜因素信息（如吸菸、既往心梗等），很難轉化為實際的臨床問題，從而指導接受利伐沙班治療的亞洲房顫患者的臨床實踐。因此，這項研究結果可能不足以改變亞洲房顫患者的治療建議，但可提供一些見解。
美國杜克大學Jonathan Piccini教授認為，該研究很有價值。先前的分析表明，接受較低劑量新型口服抗凝藥物的患者預後更差，可能是因為劑量較低，療效差，傷害大，可能與出血較少無關。因此，考慮到低劑量組心梗風險增加，全身性栓塞有增多的趨勢，醫生和患者應停用低劑量治療。此外，該研究也缺乏患者腎功能水平這一評估劑量的關鍵信息。
參考文獻
1. Yi-Cheng Lin, Shu-Chen Chien,Yi-Chen Hsieh, et al. Effectiveness and Safety of Standard- and Low-Dose Rivaroxaban in Asians With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology Volume 72, Issue 5, July 2018.
2. Peter Brønnum Nielsen, Flemming Skjøth and Mette Søgaard.Causal Inference From Real-World Data A Request for Asking the Proper Research Question.Journal of the American College of Cardiology Volume 72, Issue 5, July 2018DOI: 10.1016/j.jacc.2018.05.036.
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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 劉明玉
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