提到HIV耐藥，依從性不良總是先入為主，耐藥其實不止這麼簡單。先前探討過關於耐藥的一些問題，這次我們與大家探討耐藥屏障如何影響HIV耐藥及耐藥相關的預防措施。
什麼是HIV耐藥
HIV耐藥性是指病毒因發生變異而對某種藥物敏感性降低。發生耐藥時，HIV不再對一種或多種ARVs敏感。HIV耐藥主要分為：
原發耐藥（傳播耐藥，ARV初治感染者），
繼發耐藥（獲得性耐藥，ARV經治感染者），
治療前耐藥（包括ARV初治和一線方案經治感染者）
HIV耐藥的影響因素
1.病毒本身
每天有109個新病毒產生，且HIV反轉錄酶的錯配率特別高，因此導致高突變率和新病毒株不斷產生。HIV病毒基因高突變率的主要原因在於逆轉錄酶固有的高頻突變和逆轉錄過程中缺乏核苷酸校驗活性。
2.感染者因素
治療依從性不佳與病毒抑制率低和耐藥相關，諸多原因可導致依從性不佳，從而加劇耐藥突變的發生。
3.藥物和方案
面對ART藥物和免疫系統的選擇壓力，HIV病毒可自發演變形成ART耐藥，包括ART方案不適宜，血藥濃度不足，藥物-藥物相互作用（蛋白酶抑制劑DDI風險高），藥物耐受程度低（洛匹那韋/利托那韋副作用大降低感染者依從性），使用低耐藥屏障藥物（EFV耐藥發生率高）等。
除了病毒和感染者個人的因素，藥物因素中的耐藥屏障也與耐藥息息相關。
HIV耐藥屏障
病毒對不同藥物產生耐藥的耐藥屏障不同。耐藥屏障是指對某種或某類藥物發生具有臨床意義耐藥的閾值水平或難易程度。耐藥屏障低容易產生耐藥，而耐藥屏障高相對較難產生耐藥。
耐藥屏障分為：遺傳學屏障、藥理學屏障、生物化學屏障
遺傳學屏障
遺傳學屏障：導致ART治療無效的基因突變類型 和/或累積突變數量。
影響遺傳學耐藥屏障的因素有：ART治療發生耐藥所需HIV-1病毒突變數量；HIV-1病毒既有耐藥突變數；上述既有耐藥突變的複製程度。
藥物固有抗病毒效力結合其遺傳學耐藥屏障，影響該藥物ART方案發生病毒學失敗的風險。
與NRTIs和PIs相比，NNRTIs遺傳學耐藥屏障較低
- 接受EFV為基礎一線方案的感染者治療失敗時，發生NNRTIs耐藥的概率較高（甚至高達50-70%）。
- 在一線接受增強型PI治療的感染者中，罕見PI耐藥突變。
- FTC和3TC耐藥突變（M184V/I）和TDF耐藥突變（其他類型）的發生概率也很高(>30%)。
藥理學屏障
藥理學屏障：藥物的體內有效暴露濃度是否足以預防或克服耐藥閾值。
較高的病毒抑制指數(IQ)提示高耐藥屏障
IC50=50%病毒抑制的藥物濃度; IQ（病毒抑制指數）=藥物谷濃度/IC50
基於高耐藥屏障，DRV/r和LPV/r常用於治療失敗感染者，甚至用於PI經治失敗感染者。
生物化學屏障
生物化學屏障：藥物與目標分子的結合水平和解離程度。
第2代InSTIs結構不同於第1代InSTIs，其構象穩定，結合緊密，流線型結構，根據突變導致的結構改變調整空間位置。結構基礎決定了第2代InSTIs與整合酶解離速度慢，提高了耐藥屏障。與早期NNRTIs相比，第2代NNRTIs與逆轉錄酶結合具有構象可變性，提升了耐藥屏障。
HIV耐藥預防措施
優化ART方案
低耐藥屏障方案可導致廣泛耐藥，減少治療選擇。而高耐藥屏障方案作為一線治療時，須數個突變方可導致治療失敗。因此會更加推介含有高耐藥屏障藥物的ART，這有利於提供更有效的支持和診療，確保治療成功率。
提高依從性
研究顯示，缺乏有效管理，感染者依從性可低至50-70%，依從性差導致病毒抑制率減低，藥物選擇壓力下降，導致耐藥，因此依從性達到90-100%是實現和維持病毒抑制的必要條件。請務必按照醫囑服藥，不中斷、不漏服、不延誤服藥，注意食物限制和服用其他藥物的問題。
提高耐藥屏障
- 提高藥物依從性，選擇簡便、耐受性好治療方案，加強感染者教育。
- 避免臨床作用顯著的DDIs影響藥物血漿濃度。
- 避免治療中斷，低耐藥屏障藥物治療失敗時及時轉換用藥。
- 避免從高耐藥屏障方案向低耐藥屏障方案轉換
總結
隨著新型治療方法的發展，ART方案更加優化，具有藥片數量更少、藥丸體積更小、服藥時間延長等多種優勢，這極大有助於提高依從性，減少耐藥風險。雖然耐藥問題是阻礙HIV治療的絆腳石，正確認識耐藥問題，醫患通力合作，相信定能移開這塊大石，見證治癒的曙光。
關注微信公眾號 新疆男孩 為您提供更多服務
閱讀更多 彩虹夢想 的文章
