對需強化降脂干預的心血管極高危人群，臨床上可採用他汀聯合依折麥布，降脂達標後如何調整治療方案？停用依折麥布單用他汀，還是繼續他汀聯合依折麥布？兩種方案各有支持依據，一方擔心LDL-C過低帶來的潛在風險和副作用，一方有證據證實LDL-C水平“越低越好”，二者聯合安全性良好。在第28屆長城國際心臟病學會議上，中國醫學科學院阜外醫院吳娜瓊醫生報告了一例他汀聯合依折麥布致LDL-C過低後續處理的案例，對指導他汀聯合依折麥布降脂達標具有一定借鑑意義。
病例摘要
患者，男，52歲，間斷胸痛1個月。2015年1月6日因初發“勞力型心絞痛”入院。患者於1個月前心前區開始間斷性胸痛，呈壓榨樣悶痛，向雙上肢放射，多於晨起發作，含服速效救心丸2~3分鐘後可緩解。
既往史
否認高血壓、糖尿病及高脂血症。吸菸20餘年，平均每日1包，未戒菸。
體格檢查
血壓110/80 mmHg，脈搏74次/分，心率74次/分。神清語利，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，雙下肢不腫。
輔助檢查
超聲心動圖：LV 48 mm，LVEF 55%，靜息狀態下心內結構及功能未見異常。
胸部X線：雙肺紋理正常，心影正常。
入院診斷
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
初發勞力型心絞痛
PCI過程
圖1. 頭位，前降支近中段分叉病變，重度狹窄。足位，迴旋支細小，未發現明顯異常。蜘蛛位，左主幹未見明顯異常。右冠脈近端可見一處狹窄病變，狹窄度約90%。
圖2. 前降支置入2.75×16 mm和3.5×16 mm的Promus Element支架各一枚，對角支置入2.25×12 mm的Promus Element支架1枚，狹窄病變解除，血流恢復正常。
圖3. 右冠脈狹窄處置入3.0×32 mm的Promus Element支架2枚，血流恢復正常。
出院醫囑
囑患者戒菸，並給予藥物進行二級預防，如下。
阿司匹林：100 mg qd。
硫酸氫氯吡格雷：75 mg qd。
泮托拉唑：40 mg qd。
單硝酸異山梨酯：20 mg bid。
美託洛爾緩釋片：47.5 mg qd。
阿託伐他汀：20 mg qn。
依折麥布：10 mg qd。
分析
患者屬初發勞力型心絞痛，前降支近中段分叉處重度狹窄，右冠脈近端可見一處90%狹窄病變，行PCI術，於左右冠脈置入多枚支架。按照心血管疾病危險分層，患者屬於極高危。建議進行降脂干預，儘早儘快實現LDL-C達標。
隨訪
表1. 他汀聯合依折麥布治療1個月後血脂譜變化
阿託伐他汀20 mg聯合依折麥布10 mg治療1個月後，LDL-C顯著降低至0.96 mmol/L（＜1.0 mmol/L），降脂效果良好。此時，是否需要調整調脂方案？臨床上一般有兩種處理方案。
方案1：停用依折麥布，單用阿託伐他汀。
理由：擔心LDL-C過低帶來的潛在風險和副作用。
方案2：繼續聯合阿託伐他汀和依折麥布？
理由：有證據證實LDL-C水平“越低越好”，二者聯合安全性良好。
結合患者的情況，建議患者繼續使用阿託伐他汀20 mg聯合依折麥布10 mg，並對患者長期隨訪。
圖4. 隨訪6個月血清總膽固醇（TC）水平變化。阿託伐他汀20 mg qn+依折麥布10 mg qd初始聯合治療1個月，TC降幅達49.9%。
圖5. 隨訪6個月LDL-C水平變化。阿託伐他汀20 mg qn+依折麥布10 mg qd初始聯合治療1個月內LDL-C降幅達66.4%。
圖6. 隨訪6個月HDL-C水平變化。
圖7. 隨訪6個月總甘油三酯（TG）水平變化。
表2. 隨訪6個月轉氨酶、血糖、肌酐水平變化
圖8. 隨訪6個月轉氨酶、血糖、肌酐水平變化。
患者依從性佳，2016年8日22日電話隨訪，患者無胸悶胸痛等症狀，堅持服用阿託伐他汀20 mg qn+依折麥布10 mg qd，無特殊主訴，術後恢復良好。
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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