对需强化降脂干预的心血管极高危人群，临床上可采用他汀联合依折麦布，降脂达标后如何调整治疗方案？停用依折麦布单用他汀，还是继续他汀联合依折麦布？两种方案各有支持依据，一方担心LDL-C过低带来的潜在风险和副作用，一方有证据证实LDL-C水平“越低越好”，二者联合安全性良好。在第28届长城国际心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院吴娜琼医生报告了一例他汀联合依折麦布致LDL-C过低后续处理的案例，对指导他汀联合依折麦布降脂达标具有一定借鉴意义。
病例摘要
患者，男，52岁，间断胸痛1个月。2015年1月6日因初发“劳力型心绞痛”入院。患者于1个月前心前区开始间断性胸痛，呈压榨样闷痛，向双上肢放射，多于晨起发作，含服速效救心丸2~3分钟后可缓解。
既往史
否认高血压、糖尿病及高脂血症。吸烟20余年，平均每日1包，未戒烟。
体格检查
血压110/80 mmHg，脉搏74次/分，心率74次/分。神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，双下肢不肿。
辅助检查
超声心动图：LV 48 mm，LVEF 55%，静息状态下心内结构及功能未见异常。
胸部X线：双肺纹理正常，心影正常。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
初发劳力型心绞痛
PCI过程
图1. 头位，前降支近中段分叉病变，重度狭窄。足位，回旋支细小，未发现明显异常。蜘蛛位，左主干未见明显异常。右冠脉近端可见一处狭窄病变，狭窄度约90%。
图2. 前降支置入2.75×16 mm和3.5×16 mm的Promus Element支架各一枚，对角支置入2.25×12 mm的Promus Element支架1枚，狭窄病变解除，血流恢复正常。
图3. 右冠脉狭窄处置入3.0×32 mm的Promus Element支架2枚，血流恢复正常。
出院医嘱
嘱患者戒烟，并给予药物进行二级预防，如下。
阿司匹林：100 mg qd。
硫酸氢氯吡格雷：75 mg qd。
泮托拉唑：40 mg qd。
单硝酸异山梨酯：20 mg bid。
美托洛尔缓释片：47.5 mg qd。
阿托伐他汀：20 mg qn。
依折麦布：10 mg qd。
分析
患者属初发劳力型心绞痛，前降支近中段分叉处重度狭窄，右冠脉近端可见一处90%狭窄病变，行PCI术，于左右冠脉置入多枚支架。按照心血管疾病危险分层，患者属于极高危。建议进行降脂干预，尽早尽快实现LDL-C达标。
随访
表1. 他汀联合依折麦布治疗1个月后血脂谱变化
阿托伐他汀20 mg联合依折麦布10 mg治疗1个月后，LDL-C显著降低至0.96 mmol/L（＜1.0 mmol/L），降脂效果良好。此时，是否需要调整调脂方案？临床上一般有两种处理方案。
方案1：停用依折麦布，单用阿托伐他汀。
理由：担心LDL-C过低带来的潜在风险和副作用。
方案2：继续联合阿托伐他汀和依折麦布？
理由：有证据证实LDL-C水平“越低越好”，二者联合安全性良好。
结合患者的情况，建议患者继续使用阿托伐他汀20 mg联合依折麦布10 mg，并对患者长期随访。
图4. 随访6个月血清总胆固醇（TC）水平变化。阿托伐他汀20 mg qn+依折麦布10 mg qd初始联合治疗1个月，TC降幅达49.9%。
图5. 随访6个月LDL-C水平变化。阿托伐他汀20 mg qn+依折麦布10 mg qd初始联合治疗1个月内LDL-C降幅达66.4%。
图6. 随访6个月HDL-C水平变化。
图7. 随访6个月总甘油三酯（TG）水平变化。
表2. 随访6个月转氨酶、血糖、肌酐水平变化
图8. 随访6个月转氨酶、血糖、肌酐水平变化。
患者依从性佳，2016年8日22日电话随访，患者无胸闷胸痛等症状，坚持服用阿托伐他汀20 mg qn+依折麦布10 mg qd，无特殊主诉，术后恢复良好。
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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
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