本文作者：顧春花，江蘇省泰州市第二人民醫院 普通外科；徐金中， 解放軍南京總醫院 全軍普通外科研究所 普通外科。來源：中西醫結合護理雜誌社。
摘要: 近年來，腸內免疫營養越來越受到重視，已成為腫瘤營養治療的發展方向。免疫營養不僅能提高腫瘤治療的效果，還能改善患者營養狀況，提高機體免疫功能，減少併發症的發生，縮短住院時間，並可能減少住院費用。本研究探討免疫腸內營養基質精氨酸、谷氨醯胺、多不飽和脂肪酸的作用機制，及早期腸內免疫營養在喉癌患者中的支持研究和臨床應用評價效果。
喉癌是一種好發於喉部的惡性腫瘤。惡性腫瘤患者中營養不良的發生率為40%~80%，而死亡率達20%，尤以頭頸部及腹部惡性腫瘤常見。腫瘤發展過程中常出現免疫抑制，免疫抑制雖不能直接反映為對腫瘤的攻擊能力，但與腫瘤的發展與預後有一定的關係。研究表明，腸內免疫營養干預應用於惡性腫瘤患者，能促進蛋白質合成和酶的表達，激活免疫細胞，減少術後感染和併發症的發生，對腫瘤患者的生活質量及預後有著積極作用。
1腸內免疫營養的定義
腸內免疫營養是在傳統腸內營養基礎上添加精氨酸、谷氨醯胺、多不飽和脂肪酸等成分的製劑，有助於調節機體免疫功能、增強抗氧化能力。
2免疫營養基質的作用機制
2.1精氨酸
精氨酸可以有效促進細胞免疫功能提升，抑制腫瘤細胞的多胺合成，提高荷瘤宿主的免疫功能，通過NO途徑抑制腫瘤生長。研究顯示外源性補充精氨酸可減少腫瘤的蛋白質合成並抑制腫瘤的生長，但同時，宿主的蛋白質代謝也會受到影響。柳欣欣等認為，精氨酸是細胞生長、增殖所必需的多胺合成的前體，故補充精氨酸有可能通過增加多胺的產生促進腫瘤細胞的合成。精氨酸的代謝產物NO因其濃度不同，可產生不同的效應，所以臨床應用時需要結合患者的病情進行補充，避免使用不當造成機體損害。
2.2谷氨醯胺
谷氨醯胺是細胞內含量最豐富的遊離氨基酸，是組織特需的營養，也是機體最重要的氮源物質，具有維持氮平衡的作用。谷氨醯胺是腸道上皮細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和成纖維細胞的重要代謝底物，充足的谷氨醯胺對於維持機體腸黏膜屏障功能、促進淋巴細胞增殖分化、增強巨噬細胞吞噬能力、減少機體炎症反應至關重要。細胞的生長需要谷氨醯胺，腫瘤細胞消耗的增加使血漿和肌肉中的谷氨醯胺濃度明顯下降，從而使腸道和機體免疫系統防禦功能下降，增加感染風險，還可能導致腫瘤細胞的擴散和轉移。研究表明，補充足夠的外源性谷氨醯胺能阻礙自由基對腫瘤細胞增殖的介導作用，從而抑制腫瘤生長，有利於改善應激狀態下的免疫應答。
2.3多不飽和脂肪酸
近年來，歐米伽-3脂肪酸（ω-3PUFA）是研究的熱點，ω-3PUFA可以影響細胞膜結構的完整性、穩定性和流動性，影響細胞運動、受體形成、受體與配體的結合，從而減少細胞因子的產生和釋放，下調炎性因子，改善組織的血供和氧代謝。研究表明，ω-3PUFA有明確的抗腫瘤活性，在腫瘤的預防、發生中有著重要的抑制作用，可以改善患者的惡液質狀況，具有潛在的腫瘤細胞毒作用，並且顯示出良好的逆轉腫瘤化療多藥耐藥的作用。但一項病例對照研究發現，男性血液中長鏈ω-3PUFA濃度較高的人群，罹患前列腺癌的風險明顯增加。因此，臨床對ω-3PUFA的應用仍需更多的循證支持，進一步探討ω-3PUFA在不同腫瘤細胞代謝中的作用機制，臨床應用應選擇適合人群、制定合理劑量和使用時間、控制使用濃度，以更好地發揮ω-3PUFA的作用。
3早期腸內免疫營養的循證支持
3.1相關指南推薦
目前國際上許多營養學會基於循證學依據，制定了腫瘤免疫學營養指南，如2006年歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)指南將頸部腫瘤手術患者圍手術期應用腸內免疫營養治療作為A級推薦。基於臨床研究證明含4種主要免疫營養素（谷氨醯胺、精氨酸、核酸和必須脂肪酸）的口服營養製劑應用於營養狀況差的腫瘤手術患者（尤其是胃腸道手術和頭頸部手術的患者），能改善免疫學指標和臨床預後。
3.2干預時機
腫瘤免疫營養治療指南中指出，頭頸部腫瘤手術患者可推薦圍手術期應用免疫營養治療。喉癌患者術前多伴有營養不良，免疫功能受抑制，而免疫營養物質在使用至少5 d後才能發揮調控機體免疫狀態的作用，因此治療前就應該開始免疫營養支持，有利於免疫功能的恢復，調控炎症反應，應用的最佳時間為術前5~7 d、術後6 h。
3.3使用方法
喉癌患者由於腫瘤影響吞嚥，造成進食困難，且手術導致術後一段時間不能正常經口進食，但患者胃腸功能良好，可鼻飼進行營養，因此腸內營養劑在喉癌患者應用中有著良好的前景。可在術前5~7 d指導患者口服腸內免疫營養劑進行腸內營養，即ONS。口服營養補充指南中推薦，ONS是胃腸功能正常的腫瘤患者接受腸內營養的首選途徑（A）。術後常規留置鼻胃管，晚期伴食管完全梗阻的患者，因內鏡無法通過食管，可經腹胃切開途徑放置經皮內鏡下胃造口(PEG)管，為患者建立長期營養支持途徑。
4早期腸內免疫營養的臨床應用
精氨酸、谷氨醯胺、ω-3PUFA等免疫營養素的作用機制各不相同，從理論上講，聯合應用的效果應該優於單獨使用，但是應注意合理組合，其劑量應達到最低治療限量。如目前根據腫瘤患者代謝特徵所設計的腸內營養乳劑（瑞能）在臨床得到廣泛應用，其富含免疫增強劑精氨酸、ω-3PUFA和抗氧化維生素A、C、E等營養物質，能降低手術創傷所致的高代謝狀態，改善腫瘤患者的免疫功能，有利於預後。胡豔飛等、王笑微等在喉癌患者早期腸內營養支持的研究中，使用添加了精氨酸、谷氨醯胺、ω-3PUFA的腸內免疫營養製劑，提高了機體的免疫功能，糾正了營養不良狀態，降低了術後併發症的發生，提高了喉癌患者的生存質量。閏秋菊在腸內營養對口腔頭頸部惡性腫瘤患者術後營養狀態及免疫功能的改善效果分析的研究中也發現，強化精氨酸的腸內營養應用於口腔頭頸部惡性腫瘤術後的患者能夠有效改善營養狀況，提高機體免疫力。亦有研究發現，強化精氨酸和/或核酸苷、ω-3PUFA的腸內營養可以減少口腔癌和喉癌患者術後切口感染和全身感染的發生。早期腸內免疫營養干預對喉癌患者的支持治療有著重要意義，但目前針對喉癌患者免疫營養製劑的研究較少，還有待進一步深入研究。
5小結
腸內免疫營養是現代外科發展的領域，喉癌患者圍手術期開始應用腸內免疫營養，在提高腫瘤治療的效果、改善患者術後併發症、減少住院天數等方面的效果是肯定的。不同的免疫營養物質的配比可能會產生不同影響，治療方法的經濟學效應越來越受到臨床的重視，因此，腸內免疫營養物質的聯合應用及配比，更多含免疫配方的製劑的研發，以及其經濟效用仍值得研究和探討。
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