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引 言
圖1 EDHF小組提出的HFPEF診斷流程
注：標準要求既有心衰的症狀，又有心臟舒張功能和（或）心臟重構的客觀檢查。A=晚期（心房）二尖瓣流速；Ard-Ad=肺靜脈的心房波到二尖瓣心房波的時間差；b=順應性；E=左室舒張早期快速充盈二尖瓣流速；E’=早期二尖瓣組織多普勒流速；LVEDP=左室舒張末壓力；LVEDVI=左室舒張末容量指數；mPCWP=平均肺毛細血管楔壓；t=舒張時間常數
命名（系統命名法）
理解任何疾病狀態的核心是對該表型有一致的稱謂。在過去的25年時間裡，可看到針對該狀態描述的變遷，最近研究者確定了兩個名稱：HFPEF和舒張性心衰（DHF）。DHF描述的是與罹患這種心衰的患者相關的生理狀態；的確可同時存在輕微的收縮功能異常，在收縮功能降低的同時可見類似的舒張功能異常。心血管專家和心臟生理學家對不同形式心衰細微差別有足夠的理解，可快速鑑別出引起舒張功能異常和心衰的心臟生理功能障礙。但是大多臨床醫生面對心衰體徵和症狀、客觀檢查異常（例如侵入性導管或心臟超聲多普勒）提示或已明確“舒張功能障礙”時，就不能否認該患者無DHF。而患者先前的臨床狀態（表1）也存在舒張功能障礙的表現，因此使DHF易於混淆。HFPEF則未明確舒張功能狀態（儘管針對舒張功能特殊檢查存在異常），但也包括了輕微收縮功能異常的臨床表現。HFPEF如合併多種傳統的非心血管狀態（年齡、性別、貧血、腎功能不全等），則提示臨床風險高，因此HFPEF應心臟生理功能異常為干預。我們將這種臨床狀態描述為HFPEF。
表1 需要與HFPEF鑑別的多種疾病的心血管、臨床和心臟超聲特點
注：AVA=主動脈瓣口面積；SEM=收縮期噴射樣雜音；EROA=二尖瓣有效反流口面積；LV=左室；RA=右心房；RV=右心室；TDI=組織
病例報告
一名75歲的非裔美國女性，患高血壓多年，體型肥胖，20世紀80年代因非霍奇金淋巴瘤接受蒽環類藥物化療和腹部放療，目前診斷心衰。主訴為體力下降、活動後氣短和偶發夜間陣發性呼吸困難數月。體格檢查：頸靜脈明顯充盈（12cm），無法觸及心尖衝動，未聞及S3及雜音，外周水腫2級。患者強調儘管應用氨氯地平每日10mg，但仍有1級高血壓，開始應用氫氯噻嗪25mg，每日1次。
HFPEF的定義和診斷
表2 目前心衰的3個診斷標準
注：歐洲心臟學會標準要求同時存在臨床症狀和心臟功能不全的客觀表現。
圖2 （A）初始的ECG，（B）轉復後的ECG
HFPEF的急性期臨床表現、評估和管理
圖3 心衰的初始表現可應用修正後的Forrestor分類標準評估。對充血和灌注的臨床評估允許將患者分入三大類。那些表現為暖且溼表象是心衰患者的最常見的表現（HFPEF=91%，HFREF=72%）。
2DE顯示左室中度肥厚，心房輕度增大，收縮功能正常，舒張功能不全3級和中度肺動脈高壓，無明顯的血管或心包異常。心肌灌注顯像顯示可逆性前壁灌注缺失。右心和左心導管檢查顯示無明顯冠狀動脈疾病。
目前HFPEF的診斷標準
歐洲心臟病學會的舒張性心衰小組建議HFPEF的診斷需要3個關鍵組成：
1. 有充血性心衰的症狀和體徵（表2）；
2. 左室收縮功能正常或輕度異常（定義為LVEF＞50%，左室舒張末容量指數＜97 mL/m2）；
3. 左室舒張功能不全（左室鬆弛，充盈或硬化度異常）。可通過無創性（經胸心臟超聲）或有創性（心導管）檢查獲得。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統
腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活對心肌的直接效應包括：心肌細胞肥大和間質纖維化，促進了HFPEF基質的進展。另外，患有高血壓、糖尿病、腎功能不全、冠脈疾病和心房顫動的患者的RAAS調節異常。因此正在研究降低RAAS活性的藥物。一些隨機臨床試驗已經針對RAAS進行靶向研究，例如，PEP-CHF研究、CHARM-Preserved研究、I-PRESERVE研究、香港舒張性心衰研究及TOPCAT研究等。
交感神經系統
西地那非是一種5-磷酸二酯酶抑制劑（PDE-5i），臨床應用為改善勃起功能障礙，其作用機制、臨床療效和在多種心血管疾患中的安全性，使其在HFPEF的作用重新被評估。
對HFPEF患者進行血清學檢測，可在心肌非結構水平評價膠原類型、含量及組成。金屬蛋白酶的組織抑制物（TIMP）介導的金屬蛋白酶（MMP）的不同激活，以及成肌纖維細胞的神經激素激活，已經引發了對HFPEF患者中細胞外基質改變的關注。這些變化的淨效應包括從更好的膠原順應性和更少纖維化的狀態變得更僵硬，結果使心腔順應性降低。在慢性血流動力學損傷到長期的結構蛋白如膠原的形成中均存在非酶變化，這是通過高級糖化的最後產物（AGE）交聯完成的。膠原AGE在心臟和血管水平的累積與HFPEF的表現相關。
小 結
HFPEF是一些陣發的並持續存在的併發症的終末產物，這些併發症增加老化的心血管系統負擔，最終表現出心衰的症狀。HFPEF有特殊的高危人群，其中主要為老年人，除了患有多種控制不佳的合併疾病外，還面臨與社會脫節、認知缺陷和衰弱等問題。
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