【接上文】
二、結果
1.腸繫膜下動脈血管分支分型情況及術前分期：
104例患者中，IMA分支Ⅰ~Ⅳ型所佔比例分別為55.8%（58/104）、11.5%（12/104）、30.8%（32/104）和1.9%（2/104）。IMA長度為1.9~6.4（中位3.5）cm。術中實際探查所得IMA分支分型情況與CT預測一致率100%。見圖2。術前臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期51例，Ⅲ期47例。兩組IMA分支分型、IMA長度及術前臨床分期情況對比差異無統計學意義。見表1。
圖2：IMA分支分型的CT三維重建及相應的術中代表圖2a. IMA Ⅰ型；2b.IMA Ⅱ型；2c.IMAⅢ型；2d.IMAⅣ型
2.術中情況：
兩組患者總體手術時間為90~ 210（中位數140）min，術中出血量為20~ 300（中位數50）ml。兩組患者的手術時間、術中出血量及預防性造口率對比差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表1。
低位結紮組術中1例患者在分離IMV時損傷LCA導致出血，遂行IMA高位結紮並止血，術中出血300 ml；1例患者因吻合張力較大，需行LCA結紮並遊離左結腸繫膜。無術中誤結紮血管或中轉開腹手術病例。
3.術後病理：
術後全組患者病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期50例，Ⅲ期48例；與術前臨床分期符合率98.1%（102/104），兩組間術後病理分期差異無統計學意義。見表1。術後病理分化程度：低、中、高分化腺癌分別為5、64和31例，黏液腺癌4例。
低位結紮組淋巴結清掃總數目13~34（中位25）枚/例；其中No.253清掃數目為0~7（中位4）枚/例，出現陽性轉移的有2例。高位結紮組淋巴結清掃總數目9~27（中位17）枚/例；其中No.253清掃0~3（中位2）枚/例，出現陽性轉移的有1例。
低位結紮組淋巴結清掃總數目及No.253清掃數目顯著多於高位結紮組（均P= 0.001），但兩組總體淋巴結陽性率及No.253陽性率差異無統計學意義。見表1。
4.術後恢復情況：
所有患者術後首次肛門排氣時間1~ 5（中位3）d，術後住院時間5~ 17（中位8）d，術後腹腔引流總量為50~ 550（中位200）ml，術後腹腔引流管中位停留時間為5 d，術後尿管停留時間為4~ 14（中位6）d，兩組比較差異均無統計學意義（均P >0.05）。
見表1。低位結紮組和高位結紮組出現排尿功能障礙者分別有2例和3例，予積極康復理療及訓練後均可於術後14 d內拔除尿管可自行排尿，殘餘尿量測定為55~ 70（中位65）ml。肛門引流管停留時間為1~ 5（中位3）d。
三、討論
根據LCA、SA及SRA之間的關係，IMA分支分型共有4種。而IMA的長度也在19~64 mm之間變異。術中如何根據不同分型選擇性保留血管及清掃淋巴結，是困擾手術者的難題。通過術前腹盆腔增強CT，對下腹部血管進行三維重建，可獲知IMA的長度、分支分型以及根部淋巴結的情況。
因此，在術中保留LCA，對IMA進行選擇性低位結紮並行根部淋巴結清掃，將較以往變得更加精準及可靠，並可縮短術中解剖血管的時間，減少清掃不足或錯誤結紮的機會。
綜合目前眾多的研究結果，高位和低位結紮IMA各有優劣，但缺乏高級別的循證醫學證據，大量的回顧性統計以及薈萃分析亦未能給出明確答案。一部分學者認為，IMA高位結紮可更好地清掃根部淋巴結、降低吻合口張力、提供準確的腫瘤分期，從而使患者獲得更長的總體生存期。
但由於根部結紮會減少吻合口近端血供，增加吻合口瘻發生風險，並損傷自主神經功能。而另一部分學者認為，低位結紮IMA後，因保留左結腸動脈，可增加吻合口近端血供，並保護自主神經功能，而且在操作上也相對簡單。但卻存在淋巴結清掃不足、從而增加轉移復發的概率。
本研究根據IMA分支分型進行根部淋巴結的精準清掃，低位結紮組中獲取淋巴結總數為（24.9 ± 5.7）枚，顯著多於對照組（16.9 ± 4.2）枚（P< 0.05）；在根部No.253淋巴結獲取數上，低位結紮組為（2.4 ± 1.1）枚，亦優於高位結紮組的（1.5 ± 0.8）枚（
P<0.05），顯示LAND術式在獲取淋巴結數上具有明顯優勢；也因此說明LAND對於腫瘤的N分期有更高的可信度。但兩組術後病理分期及根部淋巴結的陽性率差異均無統計學意義（分別P= 0.586和P= 1.000），這提示根部淋巴結的清掃不一定會影響腫瘤的臨床病理分期，告訴我們需要重新考慮根部淋巴結清掃的必要性。
目前的研究表明，吻合口血供及張力是引起吻合口瘻的重要因素，而IMA的結紮部位亦是引起血供缺乏及張力過大的因素之一。本研究中，低位結紮組精準保留LCA，術後均未出現吻合口瘻；而採取傳統高位結紮模式組的患者，出現了2例（3.8%）吻合口瘻。
雖然兩組差異無統計學意義，但我們預期，隨著樣本量的增加，兩組間吻合口瘻發生率有可能會出現差異。但從另一方面上看，低位結紮組中出現1例吻合口出血，這亦提示著保留LCA有可能增加吻合口出血的風險。
IMA的結紮位置有可能損傷腹盆叢的自主神經，具體表現為術後排尿功能及性功能的改變。本研究中低位結紮組和高位結紮組術後出現排尿功能障礙的比例分別為3.8%和5.8%，差異無統計學（
P> 0.05），但因為較低的血管結紮層面可更好地保護自主神經，我們預期在增大樣本量後，低位結紮組的優勢會更加顯著。在本組102例手術中，LAND在提高淋巴結獲取數以及減少吻合口瘻發生率方面均優於傳統高位結紮方法；在手術耗時、術中出血量和術後出血等方面差異並無統計學意義。因此我們認為，根據腸繫膜下動脈分支分型精準保留左結腸動脈及清掃根部淋巴結的腹腔鏡直腸癌根治術是可靠、安全的。
參考文獻【略】
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