摘 要
目的：探討腹腔鏡直腸癌手術中根據腸繫膜下動脈（IMA）分支分型的不同進行精準低位結紮、保留左結腸動脈（LCA）及清掃根部淋巴結的應用價值。
結果：兩組患者的IMA分支分型、長度及術前腫瘤臨床分期差異均無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者手術均順利完成，無一例中轉開腹，但低位結紮組有2例患者因術中需要行LCA結紮（1例在分離IMV時損傷LCA導致出血，1例因吻合張力較大）。兩組患者的手術時間、術中出血量、預防性造口率及術後病理分期差異無統計學意義（P > 0.05）。低位結紮組的淋巴結清掃總數目及No.253組淋巴結清掃數目[（24.9 ±5.7）枚及（2.4 ±1.1）枚]顯著多於高位結紮組[（16.9±4.2）枚（1.5±0.8）枚]（均P= 0.001），但兩組總體淋巴結陽性率及No.253淋巴結陽性率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術後首次肛門排氣時間、住院時間、腹腔引流總量、腹腔引流管和肛門引流管及尿管停留時間差異均無統計學意義（P > 0.05）。低位結紮組術後有2例排尿功能障礙和1例吻合口出血，高位結紮組術後有3例排尿功能障礙和2例吻合口瘻，兩組術後併發症總髮生率分別為5.8%和9.6%，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組均無術後30 d內再住院患者或死亡病例。
結論：在腹腔鏡直腸癌根治術中，根據IMA分支分型精準保留LCA及清掃根部淋巴結的方法能提高淋巴結獲取數，減少術後併發症發生率，是安全有效的。
直腸癌根治術中，是否應該對腸繫膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）進行高位結紮以及是否對其根部淋巴結（No.253）進行清掃，一直存在爭議。自從Stearns和Deddish於1958年提出腸繫膜下動脈高位結紮有助於提高直腸癌患者5年生存率以來，這一標準保持了近50年。
近年，國外部分學者提出了低位結紮合併根部淋巴結清掃的觀點。日本學者Munoro等根據左結腸動脈、乙狀結腸動脈及直腸上動脈之間的關係，將IMA分為Ⅰ~Ⅳ型：
Ⅰ型（直乙共幹型），左結腸動脈首先分出，乙狀結腸動脈與直腸上動脈共幹分出；
Ⅱ型（左乙共幹型）：IMA先分出1支，為左結腸動脈與乙狀結腸動脈的共干支；
Ⅲ型：左結腸動脈、乙狀結腸動脈和直腸上動脈於同一點分出（全共幹型）；
Ⅳ型（無左型）：缺少左結腸動脈。我們的前期研究發現，IMA的不同分支分型會影響術者對其結紮位置的判斷與處理及根部淋巴結的清掃，並與吻合口瘻和自主神經功能障礙等術後併發症相關。
另外我們還發現，精準根部淋巴結清掃可能有助於改善腫瘤患者的總體預後。基於上述理由，我們綜合直腸癌根治術中IMA高位結紮和低位結紮各自的優勢，提出了根據術前CT三維重建判斷IMA分支分型，在腹腔鏡直腸癌手術中對IMA進行低位結紮合併根部淋巴結清掃（low ligation of the inferior mesenteric artery with apical lymph node dissection，LAND）的技術要求。
一、資料與方法
1.研究對象：
病例納入標準：
（1）經術前檢查，證實為腫瘤原發灶可完整切除、且無遠處轉移、距肛2~15 cm的直腸癌患者；
（2）年齡18~75歲，可接受腹腔鏡手術；
（3）無明顯手術禁忌證。
排除標準：
（1）因各種原因行急診手術、但不包括術後因併發症行急診手術者；
（2）合併梗阻的患者、或梗阻行腸內支架植入術者；
（3）既往有腹部手術史者；
（4）術中因各種原因未行直腸切除、但不包括中轉開腹患者；
（5）術前行放療者；
（6）結直腸多原發惡性腫瘤。
根據AJCC第7版TNM分期，術前臨床分期為Ⅰ期6例，Ⅱ期51例，Ⅲ期47例。按照完全隨機的原則分為兩組，52例行LAND術式（低位結紮組），另52例行傳統腹腔鏡直腸癌IMA高位結紮術式（高位結紮組）。
2.術前腹盆腔增強CT三維重建以及腸繫膜下動脈分支分型判斷：
1．手術前CT檢查方法及參數：
檢查前口服聚乙二醇電解質散清潔腸道，空腹6~8 h。所有患者隨機使用兩臺機器進行掃描：640層螺旋CT（AquilionTM ONE 640，Toshiba，JP）、128層螺旋CT（Optima CT 660，GE，US）。所有患者進行腹盆腔CT平掃、增強動脈期、靜脈期以及肝臟延時期（用於評估肝臟病變）。
高壓注射器（ulrich GmbH & Co.KG，Germany）經肘前靜脈團注非離子型對比劑碘普羅胺（優維顯，Bayer）370 mgI/ml，注射劑量按1.5 ml/kg計算，注射速率4 ml/s。動脈期為智能監測觸發，靜脈期為延遲60~70 s啟動掃描，延時期為延遲180 s啟動掃描。CT掃描範圍從膈頂上2 cm（包含膈肌）至坐骨結節下緣2~5 cm（包含肛管及肛緣下方間隙）。
掃描參數：螺旋掃描；KV120、智能mA、0.5 S/轉；開放探測器排數：640-MDCT 80排（128-MDCT 64排），層厚640-MDCT 0.5 mm（128-MDCT 0.625 mm），HP53，FC= 8。
2．圖像處理：
重建層厚3 mm；採用橫斷位重建，MPR冠狀位3 mm，矢狀位3 mm；FOV：L-LL；窗寬/窗位：平掃：WW350，WL50；動脈期：WW350，WL50；靜脈期：WW350，WL50；腹膜窗：WW380-400，WL40。圖像傳送PACS系統（Hwatech HiNet Picture Archivina And Communication System 5.0，China）。圖像用於輔助評價腫瘤負荷以及直腸癌淋巴結分佈。
3．圖像後處理：
3.手術方法：
術前準備、體位及腔鏡戳卡的位置等與常規腹腔鏡直腸癌相同。上段直腸癌採用腫瘤特異性直腸繫膜切除術（tumor-specific mesorectal excision），中下段直腸癌採用標準全直腸繫膜切除術（total mesorectal excision，TME）。
低位結紮組根據術前CT重建結果，分離出IMA及左結腸動脈（left colic artery，LCA）並脈絡化。根據不同IMA分支分型，保留LCA，結紮乙狀結腸動脈（sigmoideae artery，SA）及直腸上動脈（superior rectum artery，SRA），見圖1。對於Ⅳ型，因LCA缺如，則採取保留SA，結紮SRA的做法。
於IMA和LCA及腸繫膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）之間清掃No.253淋巴結。IMV於胰腺下緣結紮。高位結紮組按照傳統手術方法，分離出IMA並高位結紮。
要求直腸遠切緣至少距腫瘤2 cm，近切緣距腫瘤8 cm，乙狀結腸與直腸或肛管吻合。降結腸及結腸脾曲根據具體情況選擇性遊離，以提供足夠的近端結腸進行無張力吻合。所有患者根據術中情況由術者判斷是否需要行預防性迴腸末段造口。推薦術後3~6月還納預防性造口。
4.觀察指標：
觀察指標包括：
（1）術中情況：手術時間，術中出血量，血管結紮準確率，中轉開腹率，預防性造口率；
（2）術後病理：腫瘤分期以及手術前後分期符合率，淋巴結清掃數目及淋巴結陽性率；
（3）術後情況：首次肛門排氣時間，住院時間，腹腔引流總量及腹腔引流管停留時間，尿管停留時間，術後併發症（包括排尿功能障礙、吻合口出血及吻合口瘻）和術後30 d內再住院率及病死率。
5.統計學方法：
所有病例的臨床病理資料採用SPSS 23.0（IBM）進行統計學分析。IMA分型、有無出現吻合口瘻及IMA結紮部位為定性資料，如果是四格表資料根據情況用Pearson χ2或者Fisher確切概率法，等級資料則採用CMH χ2的行平均數檢驗（Row Mean Score）。
術中切除腸管長度、淋巴結獲取數目和陽性淋巴結數為定量資料。根據數據的分佈情況採用配對t檢驗或者符號秩檢驗比較前後的差異是否有統計學意義。P < 0.05為差異有統計學意義。
（未完待續【接上文】）
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