摘 要
腹腔鏡完整結腸繫膜切除術（CME）中，血管的辨識與解剖是關鍵步驟，若血管發生損傷，容易造成手術時間延長、術中出血增多以及吻合口缺血等併發症。
在腹腔鏡CME術中，腸繫膜上動脈（SMA）、腸繫膜上靜脈（SMV）、胃結腸幹血管、左結腸與乙狀結腸動脈以及結腸邊緣血管弓均可存在不同程度的血管變異，對手術操作造成一定的影響並提出更高的要求。
術中需仔細辨認可能存在變異的血管並及時調整手術策略。術前通過腹部CT血管成像及三維重建技術，可提前瞭解術區血管走行以及是否存在血管變異；術中儘可能顯露靜脈的結構，避免粗暴分離操作，減少出血且利於止血；當術中發生出血時，應根據不同的出血狀況，選擇壓迫或使用血管夾閉器材等止血手段；當出血量較多，腹腔鏡下止血存在困難時，果斷中轉開腹，不要猶豫。
自Jacobs等在1991年實施並報道了第1例腹腔鏡輔助結腸切除術以來，20多年間，腹腔鏡結腸切除術在全球範圍內得到了迅速的推廣與普及。2009年，Hohenburger等提出完整結腸繫膜切除術（complete mesocolic excision，CME），要求做到中央血管結紮（高位結紮）以及完整的區域淋巴結清掃，已成為目前結腸癌的標準術式。
腹腔鏡結腸癌手術當中，血管的辨識與解剖是手術最關鍵的步驟之一，也是指引手術正確路徑的"地理標誌"；但越來越多的證據表明，術中存在諸多的陷阱——變異血管。於外科角度而言，血管變異可被定義為：偏離正常走行，並可能在外科手術中引起嚴重後果的動脈和靜脈。
由於與直腸相比，結腸相關的動、靜脈存在更多的變異可能。腹腔鏡結腸癌手術需要仔細辨認血管，防止血管損傷導致的術中出血、吻合口缺血以及腸管壞死等併發症。
一、結腸相關血管變異
1.腸繫膜上動脈和靜脈的變異：
腸繫膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）是腹主動脈腹側的第2個主要分支，供應遠端十二指腸、空腸、迴腸、升結腸以及近端2/3橫結腸的血流。SMA常由腹腔幹下方1 cm左右的腹主動脈發出，在胰腺後方、橫跨十二指腸水平部向下走行。
通常SMA的分支血管包括：胰十二指腸上前、上後動脈，中結腸動脈，右結腸動脈，回結腸動脈以及空腸、迴腸動脈。SMA可以有多種變異形式，對結腸手術策略以及術中血管顯露提出了更高的要求。
關於其發起點，SMA可直接起自腹主動脈（約佔68%），也可與腹腔幹血管共幹後發出。回結腸動脈是SMA最固定的分支，也是腹腔鏡右半結腸切除術中作為解剖標識的第1支血管，而其他的分支血管均存在不同程度的變異。
在52%的患者中，中結腸動脈可以與右結腸動脈形成共幹，這是最常見的變異形式；38%的右結腸動脈單獨自SMA發出，另有8%發起自回結腸動脈；副右結腸動脈的出現率為8%~10%；中結腸動脈與右結腸動脈同時缺失的發生率很低，據報道< 10%；極少數情況下，中結腸動脈亦可自回結腸動脈或腹腔幹發出。
Nesgaard等通過複習手術錄像、影像學資料以及文獻回顧等方法發現，在SMA的屬支血管中還存在一種短路血管（shunt vessel）變異，見圖1。短路血管因其常常跨越手術區域，因此，容易受到損傷，造成術中出血。當術中發現有明顯異常的血管走行時，需警惕此類血管變異存在的可能。
作者還曾遇到1例嚴重相關動脈變異的右半結腸癌的手術病例：腹腔幹動脈閉塞，胰十二指腸下動脈（SMA的分支）嚴重迂曲擴張，動脈瘤樣改變，見圖2。如果術前、術中未能得到關注，導致出血，後果十分嚴重。
腸繫膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）是腹腔鏡右半結腸手術中最為重要的血管。經典的中間入路，即沿SMV表面自回結腸血管向上分離，直至胃結腸靜脈干與中結腸血管區域，並將結腸繫膜與後方的腎前筋膜、胰十二指腸前筋膜等進行完整的分離。
Nesgaard等報道，SMV的變異包括兩種類型：雙腔SMV和單腔SMV（包括SMV血管瘤和屬支血管環狀變異）；其中，雙腔的SMV的發生率約9.1%，其血管有著相近的管徑，可分為真性雙腔（genuine bifid）與假性雙腔（pseudo bifid）。
真性雙腔SMV的兩個分支最終分別各自匯入脾靜脈；而假性雙腔SMV的兩個分支在匯入脾靜脈之前已經匯合形成共幹。兩種變異類型，又根據是否存在跨過SMA並匯入SMV右支的空腸靜脈（jejunal vein，JV）而分成兩種亞型，見圖3。
此類血管變異患者，術中對於SMV的解剖需格外小心謹慎，因其存在雙腔，若誤將左側的分支當做主幹，則極易損傷到鄰近SMA的屬支血管，甚至是SMA本身。作者也在手術中遇到這樣的病例，見圖4。
Billaud等認為，當SMV直徑超過1.4 cm並伴有血管壁形變時，應當被認為是血管瘤。內臟靜脈的血管瘤發生率較低，其中最為多見的是門靜脈系統靜脈血管瘤。
SMV血管瘤佔所有內臟靜脈血管瘤的9%，通常多在影像學檢查時被偶然發現，此類血管瘤多屬先天性。上述血管瘤若出現在手術區域內，則容易因誤傷導致嚴重出血，甚至需要中轉開腹進行止血。
空腸靜脈（JV）收集空腸的靜脈血並最終匯入SMV。在部分患者的CT三維重建模型中可以看到，在匯入SMV之前的空腸靜脈於SMA表面通過交通血管形成了環狀結構，見圖5。
目前部分學者認為，根治性結腸手術應沿著動脈表面進行淋巴結清掃。因此，在右半結腸癌根治術中，需警惕此類變異的存在，避免在解剖SMA時誤傷交通血管或空腸靜脈主幹。
2.胃結腸幹血管變異：
Henle於1868年首先提出了胃結腸靜脈幹（gastrocolic trunk，GCT）的概念，即由來自結腸的靜脈與胃網膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV）匯合而成的靜脈幹，在胰腺下緣匯入腸繫膜上靜脈。
該研究發現，通過腹部CTA與三維重建，可以在術前充分掌握胃結腸靜脈乾的屬支組成情況，有效地幫助術中血管的解剖以及變異血管的提前識別，從而縮短手術用時，並避免術中出血的發生。通過對上述研究中患者腹部血管三維重建的分析，發現並統計出8種不同類型的胃結腸幹血管屬支的構成，見圖6。
注：RCV為右結腸靜脈；SRCV為上右結腸靜脈；PDV為胰十二指腸靜脈；RGEV為胃網膜右靜脈；MCV為中結腸靜脈
圖6：通過腹部CT血管成像及三維重建的胃結腸靜脈幹（GCT）類型圖6a.10.7%患者GCT缺失；6b.38.1%GCT由RGEV加SRCV/RCV+PDV構成；6c.60%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV加MCV構成；6d.16.7%患者RCT由RGEV加PDV加MCV構成；6e.8.3%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV構成；6f. 3.6%患者GCT由RGEV加MCV構成；6g. 6.0%患者GCT由RGEV加PDV構成；6h. 10.7%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV加MCV加PDV構成
3、左結腸及乙狀結腸血管變異：
腸繫膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）發出多個分支血管，供應結腸脾曲及其遠端的結直腸。主要包括左結腸動脈、多支乙狀結腸動脈（sigmoid artery，SA）以及直腸上動脈（superior rectal artery，SRA）。左結腸動脈（left colic artery，LCA）被定義為自IMA發出的往左側方向的第一個動脈分支，其與SA的常見位置關係見圖7。
此外，約2.4%的患者中可見到LCA缺失。研究認為，IMA根部結紮後，乙狀結腸漿膜的血供將顯著下降41%~86%。因此，上述血管變異對於手術有著重要的指導意義，為使術中剩餘結腸以及吻合口能夠擁有更好的血供，腹腔鏡乙狀結腸或直腸手術時，可以選擇保留LCA，這樣可以為降結腸或乙狀結腸近端腸管保留一支血供豐富的動脈血管，有利於吻合口的癒合，減少吻合口缺血的發生，同時亦不影響IMA根部淋巴結清掃。
腸繫膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）位於IMA外側，當術中尋找或分離LCA時，必須注意切勿損傷IMV，因其靜脈壁薄弱，過度的牽拉及熱損傷極易引起出血。通過術前CT，預先辨認LCA與IMV的位置關係，對術中操作有著重要的指導作用，見圖8。
乙狀結腸動脈（sigmoid artery，SA）可以有2~5個分支血管，並可多支共幹發出，亦可多支序貫發出，術中應避免損傷多支共幹SA的主幹血管，以免相應腸段或吻合口血運障礙。少數患者或屍體解剖研究中發現，存在著自SMA發出的副左結腸動脈（accessory left colic artery，ALCA）。該血管類似於副右結腸動脈，但其出現的概率卻要低很多，見圖9。
圖9：自腸繫膜上動脈（IMA）發出的副左結腸動脈示意圖
4.結腸邊緣血管弓變異：
結腸的直接血供來自邊緣血管弓。所謂邊緣血管弓是指連接各主要結腸血管的一條通道，各主要結腸血管先將血液輸送至邊緣血管弓部位，再由邊緣血管弓發出直血管直接營養相應的腸段。
即使手術中結紮了1~2支主要供血的結腸血管，只要邊緣血管的完整性、連續性得以保留，就不會發生腸段或吻合口缺血壞死的情況。但是邊緣血管弓粗細不均，偶有吻合不全，甚至走行過程中出現中斷，最常見的3處吻合不全區域見圖10。
據文獻報道，約5%的患者存在回結腸動脈與右結腸動脈間的動脈弓中斷或缺如的情況。規範的右半結腸切除術切除範圍包括升結腸及部分迴腸，可避開上述動脈弓中斷點；當行部分結腸切除術時，由於切除的升結腸較短，可能造成升結腸殘端處於缺血狀態，導致吻合口缺血甚至吻合口漏的發生。
此時，應重點評估結腸殘端的血供情況，必要時可考慮擴大手術範圍，切勿將可疑缺血腸段放回腹腔內。
Griffiths關鍵點可分為3種不同類型：
（1）吻合正常（48%）；
（2）吻合薄弱（9%）；
（3）吻合缺如（43%）。在部分吻合薄弱或吻合缺如的患者中行乙狀結腸癌根治術時，高位結紮IMA或LCA，可能造成近端的降結腸或乙狀結腸血供障礙，影響後續的吻合。因此，在低位直腸手術時，可選擇性保留LCA，增加近端結腸血供，減少缺血風險。
Sudeck危險區指乙狀結腸動脈最下支與直腸上動脈之間邊緣弓中斷或缺如，文獻資料顯示其發生率約為4.7%。行左半結腸切除術時，當根部結紮IMA後，應當在直-乙交界處離斷腸管，同時將Sudeck危險區一併切除，以保證遠端腸管的血供。
（未完待續【接下文】）
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