為什麼要聯合用藥？
高血壓的發病機制很複雜。概括來講主要包括“腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）”異常（血管異常收縮）、交感神經系統激活（心率過快）、血容量異常（水鈉瀦留）這3種。
常用的降壓藥包括5類，除地平類外均是作用於其中的一種降壓機制，降壓效果有限，常不能達標。臨床統計數據顯示，單藥血壓達標率不到50%。單藥降至140/90mmHg的比例僅為39%，降至＜135/85mmHg的更是少於20%。
5類降壓藥分別是如何發揮作用的？
（1）作用於RAS系統的沙坦和普利類
- 沙坦類：血管收縮受血管緊張素的控制。血管平滑肌細胞上的受體與血管緊張素結合後，便會收縮。沙坦類降壓藥可以偽裝成血管緊張素，與受體結合，使真正的血管緊張素無法發揮作用，從而降低血壓。
- 普利類：普利類降壓藥會阻礙腎素轉換成血管緊張素所需酶的活性，從而直接降低血管緊張素的合成量，降低血壓。
（2）作用於血容量的利尿劑
利尿劑可阻礙腎小管重吸收水和鈉，增加排尿量，從而減少血容量降血壓。就好比是給氣球放氣。目前以噻嗪類利尿劑為主，下文所指的利尿劑專指噻嗪類。
（3）作用於交感神經系統的β受體阻滯劑
心臟跳動受交感神經的控制。緊張狀態、心理壓力大等情況下，交感神經興奮，心率快，血壓容易升高。交感神經支配心肌需要有個中間人β受體。若阻滯它發揮作用，便可降低心率，從而減少心輸出量，降低血壓。
（4）綜合類：地平類
除上述4種藥物外，最常用的還有地平類藥物（CCB）。它能減少血管平滑肌細胞及心肌細胞收縮所依賴的鈣離子濃度。從而舒張血管、降低心輸出量。此外，它還可輕度利尿。綜合了上述3種機制的作用，降壓效果明顯。
按照分子的結構不同，地平類又可分為以硝苯地平、氨氯地平為代表的二氫吡啶類和維拉帕米為代表的非二氫吡啶類。下文的地平專指二氫吡啶類。
有哪些常用的聯合用藥方案？
（1）沙坦或普利+長效地平
RASI（沙坦普利都是）和CCB的聯合是一種互補的降壓方案。這兩類藥均能引起血管舒張，但CCB主要引起動脈血管舒張，而RASI中的沙坦類對靜脈也有舒張作用。
兩者的協同效應：CCB有利尿和排鈉的作用，可進一步加強RASI的降壓作用。CCB服用時常會代償性激活交感神經系統和RAS系統，這將反過來削弱CCB的降壓效果。而聯合RASI則能阻斷RAS從而抵消這種作用。此外，沙坦類通過舒張靜脈可減少CCB引起的踝部水腫問題。
適合人群：RASI可減少心力衰竭、保護腎功能，CCB能抗動脈粥樣硬化、減少心肌缺血，故此方案可更全面保護器官，適合有心肌梗死病史、做過冠狀動脈手術、不穩定型心絞痛患者。
（2）利尿劑+普利或沙坦
該方案同時針對RAS系統和血容量這兩種機制，降壓效果可互相疊加，作用明顯。
兩者的協同效應：由於利尿劑可降排鈉，故可同步降低血管平滑肌內的納濃度。細胞便會用內部的鈣來換來鈉，維持鈉濃度。這會使細胞內的鈣減少，從而增強RASI的擴張血管作用。同時，RASI還可減少利尿劑所致的腎素-血管緊張素系統的激活和低血鉀等不良反應。
適合人群：可預防腦卒中、心血管死亡風險、糖尿病患者心血管死亡和腎臟併發症風險。適合重度高血壓、單純收縮期高血壓、老年高血壓、鹽敏感性高血壓、合併糖尿病或肥胖的高血壓。
禁忌：雙側動脈狹窄、妊娠和痛風患者禁用。
（3）長效地平+β受體阻滯劑
此方案可對交感神經與容量機制進行雙重阻斷，降壓效果明顯。此外，β受體阻滯劑可抑制地平類擴張血管所致的反射性交感神經興奮，而CCB可抑制由於長期使用β受體阻滯劑所致的外周動脈阻力增強。
（4）β受體阻滯劑+利尿劑
β受體阻滯劑可抑制交感活性，進而能抑制利尿劑所致的交感神經系統激活。而利尿劑可以抵消長期使用β受體阻滯劑所致的水鈉瀦留副作用。
不過，該方案雖有較好的降壓效果，但可能增加糖代謝異常和性功能障礙的風險。因此不推薦有糖尿病、糖耐量異常的高血壓患者。
（5）沙坦或普利+β受體阻滯劑
此外，沙坦或普利對糖代謝的有利作用，可抵消β受體阻滯劑對血糖的不利影響。
哪些聯合用藥方案不推薦？
（1）沙坦+普利
沙坦（ARB）和普利（ACEI）均隸屬於RAS系統抑制劑，聯合應用並不會帶來額外的降壓收益，反而顯著增加了不良反應的風險。
（2）β受體阻滯劑聯合非二氫吡啶類CCB
該聯合用藥方案可抑制房室傳導，導致嚴重行動過緩或心臟傳導阻滯。對老年人，有病態竇房結綜合徵、傳導阻滯者慎用或忌用。
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