口述 | 龔曉明
主播 | 張鈺良
出品 | 惟物論FM
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龔曉明，知名婦產科醫生，沃醫婦產名醫集團聯合創始人，中國協和醫科大學醫學博士。
最近可能大家都很關注北京民航總醫院的醫生被殺了，無論是醫生群體還是老百姓，都覺得醫患矛盾已經成了一個經常發生的事情。這種情況甚至影響到我的下一代。我那天回老家，我問我的外甥願不願意做醫生，他說我才不願意做醫生，現在醫生都被人砍的。所以這給整個社會造成了一個很不好的印象，醫生跟病人之間也不像以前那樣能有一個和諧的關係了。
其實我們深究醫患關係背後，就會發現其中有很多的問題。以前我們覺得醫患關係還相對比較和諧，很少聽說有人要跟醫生做對的，或者動刀子的，這種情況應該非常少，但這些年為什麼變多了？或者說為什麼這些年大家覺得醫患矛盾是一個很經常遇到的問題了，我覺得這是值得去思考的一個問題。
事件發生後，市民為了悼念楊醫生送來的鮮花
我曾經寫過一篇文章，就是醫患矛盾背後的一些問題出在哪裡？首先我們要看一個事情，就是病人的期待是什麼？醫生能不能做到讓他滿意的結果？現在一講起醫患關係，大家經常會引述特魯多的一句話：有時去治癒，常常去幫助，總是去撫慰。但是醫療跟別的行業不一樣，我經常拿汽車修理的行業和我們這個行業來做對比，汽車出故障以後，你通過儀表盤上的一些數字，大概就能知道這個問題發生在哪裡，大不了把儀器整個都換掉，然後汽車就可以正常工作了，但是我們這個行業太難了。
比如說我自己擅長的疾病，子宮肌瘤，我們知道它可能跟基因有關係，也可能跟某些飲食因素有關係，但是為什麼這個人長了，而另外一個人不長？為什麼這個人在30歲就長了，而另外一些人在50歲才長？我們什麼都不知道。所以這就決定了醫學關係當中，我們可能會有很多誤診。子宮肌瘤的診斷還比較簡單，還有很多其他疾病的診斷是醫生找了半天搞不清楚的。
雖然醫學技術有了長足進步，但對於疾病仍然充滿未知
我還記得20年前我當實習大夫的時候，有一個病人大概在我們內科消化科住了一個月左右，然後突然有一天通過眼底的一個檢查，發現他有KF環，我們才診斷他是苯丙酮尿症的情況。我們當時很興奮，就跟福爾摩斯探案一樣。那麼從這個故事當中，其實就可以反映出來疾病是非常地深奧，我們現在對疾病的瞭解知之甚少。我們現在總說在希波克拉底時代看病是多麼愚昧，我說再過500年回頭看，我們今天2019年看病也是非常愚昧的，因為你根本不知道為什麼會得這個病，怎麼治療也不知道。大家都在期望一個特別好的結果，但實際上是不可能的。
修車的話，大不了把零件換了，這個車還可以照樣跑，但是人不可能。肺我可以切掉嗎？心臟我可以切掉嗎？肝臟也不可能全切掉啊。這些要命的器官，我們去修理它，去治療它，也許有辦法，也許沒有辦法。這個時候很大的情況就是我們最終得到了一個不好的結果，也就是老百姓所說的我們花了錢了，病人也死掉了，怎麼辦？他終歸會有意見。那麼回到我自己的行業裡來，我們做子宮肌瘤手術，現在創新得很多，除了腹腔鏡、宮腔鏡，還有很多不開刀的治療方法，微創治療方法，但是醫療裡面還是經常會有一個風險的問題。
醫療行業是個面臨高風險的行業
我今年被打了一次，很出乎意料。被打的原因是什麼呢？當時我們有一個病人做治療，術後出現了一個神經的併發症問題，走路的時候腿感覺有點不舒服了。那麼從我們角度來說，如果一個併發症都沒有的話，我除非不做醫生這個行業才可以做到，所以對我們來說這可能是一個概率的問題。但是對病人來說不是，這個概率發生在他身上的時候，他就覺得這是百分之百的問題。
所以現在很多的問題都是出在對醫療結果不滿意方面，當病人出現不滿意的時候，我們合理解決這個問題的辦法是什麼呢？是有相應的一個機制，保險的機制，或者是說有一個理賠。醫院裡面出現這種併發症的事情，其實並不是醫生的責任事故，更不是醫生故意要給你這麼搞的，出現這種情況，是手術概率的一個問題。以前如果醫生沒有責任上的錯誤，病人再怎麼跟醫院打架都是沒有用的，但是現在可不是了。我們國家現在有類似車險一樣的調解委員會，在北京的機構就是北京市醫調委，他們的工作主要和責任，就是在出現這種情況的時候，幫助醫院和病人進行溝通，分析這個事情到底是誰的責任，如果有責任的話，醫院到底應該理賠多少錢。如果調解得好，那麼通常來說病人滿意，醫院也滿意，然後保險公司來賠錢，這是一個比較正常的流程。那麼如果雙方都不滿意怎麼辦？你還可以走人民法院起訴的流程。由人民法院來判斷該給你賠多少錢，這是最終的一個結論。
在醫院拉橫幅的事件屢見不鮮
但是現在我們很多的病人在出現一些不滿意情況的時候，卻往往採取一些極端的手段，醫生告訴他有調解的機構，有起訴的機構，他卻不來。以前大家可能經常看到新聞，醫院裡面死了一個人，家屬就在醫院裡拉橫幅，這個情況非常多見。現在這個情況被定義為“醫鬧”，拉橫幅馬上就會被公安抓起來去處理了。
“鬧”是我們很多人的一個印象，覺得鬧了就會有結果，或者乾脆就用暴力來解決這個事情。當然了，我覺得解決這些問題一定是要有一個合理的途徑，如果解決的辦法讓病人不滿意，他肯定是會要鬧的，甭管是拿刀子還是拿別的工具鬧。所以這就歸結到一個糾紛解決機制的問題，需要完善。
大家經常會說在國外看病很好，一個醫生能跟病人交流四五十分鐘，很舒服，這的確是解決病人不滿意的一個方式。
我在2013年離開協和醫院的時候，其實我曾經想要為中國醫療改革的方向探索一條路。我們醫療現在的問題，病人不滿意的其中一個因素，是因為醫生沒有時間跟病人做交流。這種情況我說的是發生在三甲醫院，你去協和醫院看一個門診，醫生能跟你講五分鐘已經是非常不容易的事情了，後面還等著一大堆的病人想要看協和醫生的號。那麼我去思考這個問題，就覺得中國醫療的問題其實不是在於醫生和病人的絕對比例不夠，而在於好醫生的比例不夠。100年前協和醫院剛成立的時候，只服務周邊10公里、20公里範圍的人，但是現在一張機票從全國任何一個地方都可以跑到北京協和醫院看病，這就造成了供需很嚴重的矛盾。靠協和醫院的專家，解決不了根本性的供需矛盾問題。而且三甲醫院大概都存在這種情況，這就造成了一個結果，就是醫生看病看得累死，沒有時間跟病人解釋。
我當時從協和離開，其實就想探索一條均質化醫生培訓的道路，什麼意思呢？就是說如果縣醫院的醫生都跟協和的醫生一個水平了，大家就不用出縣醫院了嘛，鼓勵大家大病不出縣。如果這個目標真能滿足到的話，我們老百姓的確可以不用再出縣就可以看病了。但現在的事實情況不是這樣的，大家為什麼都跑到北京來看病？因為他們對當地醫生的信任度有問題。所以均質化醫生在我們國家是一條非常漫長的路。這其中最核心的就是人的問題，就是均質化醫生怎麼產生的問題。
曾經在協和醫院任職的龔曉明醫生
我們國家其實有一項制度推行的本意是好的，但是在執行過程當中出了很大問題，這就是全國低年資醫生都在罵的一項制度，叫作住院醫生規培制度。這個制度的本意，是希望比如婦產科醫生通過四年的規範化培訓，讓你成為一個人才。那麼國外是怎麼做的呢？我進到醫院裡面，經過四年以後，要成為一個真正的能夠獨立負責任的醫生。比如說剖腹產手術會自己做，接生會自己接，基本的子宮切除手術可以自己做，這是基本要求，這是規範化培訓的一個結果。每個醫生如果都經過這樣的培訓的話，我們均質化的這條路就可以行得通了。
那麼在美國，除了住院醫生的規培之外，還有一個專科醫生的規培，進一步通過兩年到三年左右的時間，使你成為一個專家，比如說你在婦科、泌尿領域或者是微創的一個專家。我以前去美國的時候覺得很震撼，我跟著學習的老師，他坐在旁邊給學生做指導，學生在那裡做主刀、做手術。所以他們兩年的專科培訓以後，就要到其他的地方去找一個工作，那麼這種情況下培養出來的醫生是比較均質的。
年輕醫生得到指導和培訓的機會太少了
回到我們中國，本意是好的，我們提出了要搞規範化培訓，但是在執行層面有很大的問題。我們現在很多小醫生到了醫院以後乾的是什麼活呢？寫病歷，打下手，永遠得不到所謂的培訓的機會，那就跟本意差別大了，四年回來以後啥也不會，他們就一堆的怨言。但是我們國家這部分的考核機制又不夠，考核的並不是四年之後你能不能獨立做剖腹產，你能不能獨立地做接生，並不是這樣子。所以我說本意是好的，但是執行的路線和考核的標準沒有做到。所以在現有的情況下，均質化醫生培訓的這條路還達不到。如果達不到的話，大病不出縣這句話就是空的。你先問問那些當地衛生局的局長，他會不會大病不出縣？如果他有大病不出縣，大概就可以了。但是我們看到那麼多當官的人、有錢的人，一腳就踏到北京看病來了，所以我覺得在目前這個體系之下，住院醫生規範化培訓這條路，本身是解決這個問題的一條路，但目前做得是不夠的。
我從協和出去之後，到上海一婦嬰當了兩年主任，我當時探索的就是規劃培訓這條路，但發現是不成功的，原因就是我們這些在大醫院裡面的專家，他的心思都沒在培訓學生這件事上。我們現在公立醫院對於主任們的考核目標是什麼？不是說你今天培養了多少合格的醫生，而是這個月你做了多少臺手術，看了多少個病人，你做了多少臺有難度的手術，你寫出了多少篇論文，你申請了多少科研基金。這些目標跟我們本意的目標是背道而馳的。那麼主任們應該做什麼？我當時指出了一條路，你在公立醫院、教學醫院裡面做主任，你要做的是把你的學生給帶出來，而不是一味地想著自己要掙多少錢，做多少個手術，這才是目標。這個目標如果不能完成的話，我們的醫生就不能成才，大家天天找協和醫生看病的情況就不會改變。如果這個目標形成了，協和每年十幾個畢業的研究生，他們經過協和三年的研究生培訓，都能夠成為一個“才”。這些人，協和留不下來，他們到外面去，老百姓看病都到協和的狀況就會逐漸發生改變。
年輕醫生的培養是個棘手的問題
我特別支持多點執業政策，它有可能使優質的人才流動起來。從我這個角度上來說，多點執業是撬動我們醫療人才流動的重要措施，那麼我也認為可以用多點執業來撬動公立醫院教學體系的變革。你知道現在協和醫院的專家是怎麼看病的嗎？教授，看病看死，副教授，看病看死，主治醫沒什麼人了，住院醫沒什麼人了。這不是明擺的事嗎？掛教授號也就十幾塊錢，那我就拼命排隊掛教授號好了。我以前在協和是副教授的號，一個七塊錢的號，被黃牛炒了1000塊錢。看似我很沾沾自喜，但其實從成長角度上來說，這對於醫生的成長是很不利的。
我們回過頭來再去看看美國的醫院，這些教學體系比較完善的醫院是怎麼做的？教授是不出診的，出診的都是學生，而教授在旁邊指導著學生怎麼看病。所以這是我認為的均質化醫生需要做的一些事情，協和醫院應該變成一個不是由教授們在那裡看專家門診的地方，而應該變成一個培訓醫生看病的地方。所以就目前的醫療來說，我們國家很難能夠實現醫療供給的均質化，所以這就帶來一個問題，你去朝陽醫院也好，你去民航醫院也好，醫生沒有時間坐下來跟你好好聊，那就會帶來一些醫患矛盾的問題，手術也好，用藥也好，不是那麼完美。如果在做手術之前，病人能跟醫生有充分的溝通，出現矛盾的機會可能會少一些，但是事實上不是這樣的。
醫患矛盾的深層問題不被解決，悲劇可能還會發生
我記得大概幾年前，溫嶺的有一個人叫連恩青，就是殺掉耳鼻喉科醫生的那個歹徒，央視在當時給他做了一次採訪，我現在印象很深刻。連恩青當時說，醫生把我鼻竇修補了以後，造成我現在的症狀嚴重地不舒服，他事先沒有告訴我，沒有給我預期過，所以我心裡難過，我一定要把他殺了，才能解我這口氣。這種問題，其實可以看到我們病人的不滿意是有道理的。如果說我們的保障跟上了，醫療服務也跟上了，我們病人對醫療的不完美也理解了，那麼矛盾就會小一些。
2013年我寫過一篇文章，當時很樂觀，我說樂見在未來的幾年之內，我們的醫療發生變革，我們的老百姓醫療會越來越好。然而到現在，六年時間過去了，我覺得變得越來越悲觀，因為我覺得我們現在的醫療跟那個時候比，沒有太多的改變。所以今天我們楊醫生被殺了，明天還不知道哪個醫生又要被殺了，這種事情一定會再發生。因為機制沒有解決，根本性的問題沒有解決。
這個問題怎麼解決？我個人認為，從我小時候到現在，變化最大的幾個行業，交通、旅遊、住宿，但凡被市場化顛覆掉的行業都變了。我小時候去國營商店，就跟現在大家去公立醫院所見到的都是一樣的嘴臉。我是70後，1991年我剛到北京的時候，坐公交車問個路，卻被售票員大罵，那個印象我很深刻。小時候去商店裡面問個什麼，售貨員會給你白眼，但是這個情況跟現在已經截然不同了。是什麼推使這些發生改變的？我覺得是市場化。市場化這條路讓我們國家很多行業發生了翻天覆地的變化，這是我親身感受到的。
幾年之前，我在上海以一個病人的身份陪我一個親戚去看病，看完以後我的體驗非常不好，所以我覺得我們去反思醫療行業這個問題的話，內部的人有時候是不清楚的，他在裡面成天這麼對待病人了以後，已經不知道應該怎樣去好好地看病了。所以這個時候你要從內部去推動它的改變，沒戲。
那麼我們反過來說，別的行業是怎麼被推動改變的？國有商店是怎麼消失的？都是被外部推動的改變。回到我們醫療行業裡面來，我們服務的改善也好，我們醫療的進步也好，要通過什麼來改變呢？我堅信是非公有制的醫療去推動公有制醫療的改變，被倒逼的變，這是我認為的一個方向。
談到非公有制醫療，大家首先想到的就是莆田系對吧？那都爛大街了，都臭了，然後大家一講到私立醫院，就會有一個印象，說這是不可靠的，是亂來的，現在看病還是去公立醫院比較可靠一點。大家都在罵莆田系，但是我反倒在想一個很有意思的問題，莆田係為什麼就做不出好的醫療來？他蓋樓是容易的，改善環境也是容易的，買個設備是容易的，笑臉相迎也是容易的，但唯獨找一個具有醫療服務技術的專家，是不容易的一件事。絕大多數我們所謂的醫療裡面定義的一流的專家，現在都還留在公立醫院體系裡面。
但是現在有些領域的醫療，我們可以看到逐漸在發生變化，比如說產科。最早我在協和的時候，當時的外賓、明星都到協和來生孩子，後來有了和睦家，外賓都去和睦家生孩子去了，到後來明星也不來協和生孩子了，再後來稍微有點條件的人，也不跟你擠協和了。當然，現在還有很多人想在協和生孩子，但你可以看到這個趨勢，這部分的醫療正在發生一點點的改變。其他還有醫美的行業，還有口腔的行業，這幾個行業是比較偏市場化的行業，已經慢慢看到非公有制的醫療對公有制醫療的一個衝突，推動和改變，但是這還不夠，我們更多的嚴肅醫療的部分還不夠。
可能很多人不能理解我為什麼好好的協和不幹，非得跑出來。甚至有些人說我是被協和趕出來的，但其實我是自己選擇離開的。我想的就是根本性的一個問題，推動體制外的醫療，做得更加美好一點，做得更加舒服一點，我們老百姓的選擇就會多樣，醫患矛盾的比例就會降低。所以優質醫生的流動是推動未來體制外醫療的一個很重要的事。
正在做手術的龔曉明醫生
那麼我們回到老百姓關心的另一個問題，體制外醫療是不是一定會比體制內醫療要貴？不是這樣子的。這絕對是一個認識上的誤區。我舉個例子，武漢亞心，它是個民營醫院，幾個高水平的心外科醫生組成的一個團隊，他們現在在心臟病專病的一個手術上，它的定價比武漢市的三甲醫院還要便宜。所以可以看到，在更高效率的醫療管理的體制之下，這是可以做出來的事情。我們現在因為沒有服務自己的平臺，自己還沒有定價權，所以在這種情況下，我們還依賴一些平臺，但是一旦有我們自己的醫院的時候，好多東西就可以做得更加的自如一點，所以價格這個事情，其實最好的一種方式是讓市場去探索。以前管糧油價格的時候，其實糧油的供給是不足的。火車票價格管制的時候，黃牛是有的。現在協和醫院外面為什麼有那麼多的黃牛？其實都是供給不足的問題。
市場化其實是找到一個商品價格最好的辦法。我舉個例子，某地發改委跟醫生們討論說，我們原來生孩子的醫療價格定得太便宜了，原來才50塊錢，醫生說不行，我們要調到1500塊錢。發改委說那怎麼可能呢？調到150塊錢吧。你看，討論的過程，實際上都是官員們在決定這個價格。現在你到外面去吃飯就很明顯，飯菜是怎麼決定價格的？你搞的太便宜了，你門口排隊，你搞的太貴了，沒人排你的隊。所以通過市場是摸準這個行業價格最好的一個辦法。
醫藥價格是個敏感、複雜的問題
但醫療裡面有點一個特殊性，它會涉及到一個生命倫理方面的問題。我們不否認任何一個醫療行為如果按照市場行為執行的話，它都有一個市場價格。比如生孩子，你會找出一個市場的價格來。但是這其中會存在的一個問題，如果老百姓窮得已經叮噹響了，他今天到醫院來，我不給他提供醫療服務，他就要死掉，那怎麼辦？所以醫療不可能全部都是市場化，醫療一定是市場一條腿，公益一條腿，但是在公益一條腿的時候，不可能說我只給你150塊錢，不可能這樣來的。
假設我們說生孩子最後得出一個市場價格是500塊錢，政府說我要給你150塊錢，給老百姓的定價便宜點，那麼350塊錢的空缺是誰來管？要由稅收來填補這個空缺。大家不要認為醫院都是政府撥款，不可能的，現在政府撥款的太少了。我們現在可能很多老百姓都不明白過度醫療怎麼來的，過度醫療是對醫療價格管制的一個惡果。這句話你們可能很難理解。我舉個例子，我一個朋友，他母親因為骨折住院，打了個釘子。他們昨天他碰見一個骨科的專家，就問他說，你覺得這個釘子要不要打？專家說沒必要打。但是你可以看到我們行業裡面很多人打了釘子，很多人心臟放了導管，為什麼？因為骨科醫生做一個手術前還不如打一顆釘子賺的錢多，這是就是惡果。你可以看到現在很多醫療行為的產生，是因為醫療的定價太便宜了以後，他用別的方式來坑你。這個是我看到的一個問題，也是很難在短期之內能夠解決這個問題的。換句話來說，我們醫保的定價現在是不合理的，偏離了市場價格，所以才導致了後續這麼多這種亂的問題。
央視曾採訪過溫嶺殺醫案當事人連恩青
我還是回想連恩青，他說他做了一個鼻竇手術，現在我在想，第一，手術要不要做？第二，有沒有別的解決他問題的一種辦法？現在到我這裡來看病，很多在外面醫院看完了說要做子宮肌瘤手術的人，我看完了說你不用做，你回去吧。我是堅持以病人為主的醫療，但是前提你不能讓我掛號費只要10塊錢，掛號費10塊錢的話我就沒法幹了。
我剛才講了，市場和公益兩條線要並排走路的，這個比例在多少，我們可能需要商榷。我覺得一個很不好的現象，大家都在吐槽，加拿大的全民的醫保，它效率很低，醫療水平也不太高，這是一個結果，而美國是另外一個極端，全是市場化的醫療，窮人根本看不起病，所以後來奧巴馬才推行醫保。我覺得這應該是兩條線結合的一條路。在一個定價合理的基礎上，讓醫生所做的醫療行為要符合病人利益最高的一種方向，你該放釘子放釘子，不該放釘子就不要放釘子，醫生不要靠釘子來掙錢，這才能慢慢迴歸到醫療的本質。
現在我們的醫療短時之內，大概可能很難能夠改變，系統工程要變的太多了，變革太難了。所以關於醫患矛盾的改善，如果說2019年歲末的時間我要留下一句話的話，我覺得靠的是體制外醫療推動體制內醫療的改變。尤其醫生開診所這件事，我是特別支持。為什麼呢？當他處在市場裡面的時候，你放心，他服務不好自己都會想辦法的，他怎麼可能服務不好呢？醫生如果自己有診所的話，他不把服務做好才是他的問題。另外一個是技術方面，我們現在很多體制內的醫生對於提高技術沒有主動的動力，但是一旦把他放到市場化的環境之下，一點都不用擔心他有什麼技術學不會，他自己都會去學了。這種情況現在在口腔科領域已經比較明顯，醫美的領域也非常明顯，但凡有好的技術，醫生們願意花錢去學，因為他能掙回來後來的錢啊。
用市場的力量來推動醫生提高技術水平
所以這就是我說的市場的力量，你不用擔心。大家不要覺得體制外醫療就是要坑你的，這個觀念不對。我們所做的一些探索，我們已經讓一些病人能夠滿意了，但是還不夠。我希望有更多的醫生能夠像我們這樣主動地動起來，把體制外的醫療做得更加美好一點，在那個時候，老百姓就醫就會有更好的體驗。現在的很多的不滿意，其實我想是慢慢可以解決的。當然醫療肯定會有很多不滿意的地方，但是我想通過我們的努力，至少在婦科領域的醫療能讓老百姓夠更加滿意一點，讓老百姓更加舒服一點，那就是我們的目標。不該做的手術不做，不該用的藥不用，完全是以病人為中心來做醫療的話，我相信這種品質的醫療是能夠得到我們全社會和老百姓的認可。這是我所想的，我們一點點努力，推動醫療改變。
解決醫患矛盾這件事兒太漫長了，雖然還很遙遠，但是我們希望我們是星星之火，有一天能夠燎原。
