冠狀動脈循環
心肌由左冠狀動脈及右冠狀動脈供血。前者供應大部分左心室；後者供應右心室，通常也供應左心室下壁。儘管存在變異，但大多數情況下，符合這種解剖學特徵。其分支血管變異較多。通過冠狀動脈CT成像觀察冠狀動脈的分佈情況尤為重要，對於隨後進行心肌灌注顯像或有創性冠狀動脈造影（ICA）檢查具有指導意義。
（一）解剖學術語的註釋
對心臟及其相關結構是根據“Valentine”位置來進行描述的，即從心尖觀察。這種描述常常並不能反映該組織結構在人體內的真實位置；例如，左心室實際位於右心室的後面，因此更恰當的名稱應該是“後心室”。
目前已有約定俗成的命名原則，雖然這看起來可能並不重要，但規範的命名卻與先天性心臟病（CHD）的診治密切相關，因為先天性心臟病患者的冠狀動脈與心臟之間往往缺乏正常的對應關係。
（二）冠狀動脈優勢型
心臟的下壁由冠狀動脈後降支（PDA）供血。PDA在85%～90%的個體中由右冠狀動脈（RCA）發出，在10%～15%的個體中由左旋支發出。發出PDA的動脈稱為“優勢動脈”。在約1%的個體中，右冠狀動脈及迴旋支均發出PDA，此時稱為“均衡型”冠狀動脈。
評價心功能及灌注結果時，冠狀動脈優勢型是很重要的信息。下壁缺血可能反映左旋支或RCA梗阻性病變。此外，如果非優勢性的RCA存在梗阻性病變，且其對左心室心肌供血範圍很小，可採取保守治療。在所有的報告中均應明確冠狀動脈優勢型。
冠狀動脈開口及左冠狀動脈
（一）冠狀動脈開口
2個冠狀動脈開口均應位於竇管（ST）交界10mm以內的範圍，該範圍之內的變異屬正常變異。如冠狀動脈開口位於ST 交界上方或下方＞10mm，則分別為開口過高與開口過低。
冠狀動脈起源於最靠近肺動脈的主動脈竇。可從位於遠離肺動脈主幹的主動脈竇，面向肺動脈的方向觀察，從而定義左、右冠狀動脈。此時，位於觀察者左手方向的冠狀動脈是左冠狀動脈，另一支血管則為右冠狀動脈。這一規則（Leiden規則）也適用於先天性心臟病的情況，可確保在特殊情況下也獲得一致的冠狀動脈命名。
（二）左心冠狀動脈
冠狀動脈左主幹（LMS）通常起源於左冠竇，位置低於RCA開口平面。通常在左心耳及肺動脈主幹之間走行約1～2cm後分為LAD及左旋支（LCX），LAD在前室間溝內向下延伸至心尖（圖13-1），LCX在左房室間溝（LAVG）內向後走行（圖13-2）。
圖13-1 左前降支（箭）起自左主幹分叉處，並在前室間溝（虛線）內走行，為前壁、心尖部及大部分室間隔供血
AO.主動脈；PA.肺動脈；RV.右心室；LV.左心室
圖13-2 左旋支（箭）起自左主幹分叉處，並沿LAVG（虛線）走行，為左心室側壁供血
AO.主動脈；PA.肺動脈；RV.右心室；LV.左心室
左心室前外側壁由LCX分支（鈍緣支）供血，LAD動脈通過對角支向心肌供血。將冠狀動脈分支按數字排序命名，以距離最近的分支為“第一”（例如，第一對角支），以此類推。在約1/4的個體中，左主幹分叉處可見第三條分支，位於LAD與LCX之間，稱為中間支，為左室前外側壁供血。LAD發出間隔支，為室間隔的前2/3供血。
右冠狀動脈
通常，RCA自右冠竇前方發出後在右房室間溝（RAVG）內向前然後向下走行，到達心臟的後方（圖13-3及圖13-4）。
圖13-3 RCA（白箭）起自主動脈的前部，並沿RAVG（黑箭）走行。圖中還可見位於前室間溝內（箭頭）的LAD
AO.主動脈；PA.肺動脈；RA.右心房；RV.右心室；LV.左心室
圖13-4 RCA優勢型，RCA繞過右心緣，在RAVG的下方發出後降支（箭），並走行於後室間溝（虛線）。心中靜脈（箭頭）也在後室間溝內走行
RCA.右冠狀動脈；RV.右心室；LV.左心室
RCA近端分支為圓錐支，繞行在右心室流出道周圍。圓錐支及竇房結動脈（另一個近端分支）為右心室流出道、右心房及竇房結供血。有時，這些分支也可能直接起自右冠竇。在右心室緣，RCA通常會發出一條銳緣支，為右心室前壁（或遊離壁）供血。
當冠狀動脈為RCA優勢型時，RCA可走行至RAVG的下部，併發出走行於後室間溝的後降支。在約50%的RCA優勢型人群中，還有一條明顯的後外側支，沿LAVG的下半部分走行，供應左心室下外側壁心肌。這一分支還可能為二尖瓣的下間隔乳頭肌供血，因此對其進行準確識別尤為重要。
心臟靜脈系統
人們對心臟靜脈解剖的認識僅次於對冠狀動脈解剖的認識，後者通常因其在冠狀動脈介入診療方面的作用而更受關注。認識心臟靜脈解剖變得越來越重要，尤其是在對需要雙腔起搏器植入的患者進行診療時，其作用更為顯著。CCT越來越多地用於選擇合適的心臟靜脈來置入左心室起搏器電極。冠狀動脈CT血管成像需動脈期注射對比劑，因心臟靜脈直徑較大且位於心外脂肪內，所以能夠也很容易地觀察到。
與冠狀動脈相比，心臟靜脈的解剖變異更為顯著。下文所述僅作為個體病例心臟靜脈命名的指導。
解剖分類
對於心臟靜脈系統的變異，其分類系統眾多。其中一種簡單的方法是將心臟靜脈分為以下幾部分。
★ 冠狀竇及其屬支：引流左心室及右心室下部。
★ 心臟前靜脈：引流右心室前壁及前外側壁，可單支直接匯入右心房或多個靜脈交匯後匯入右心房。
★ 心最小靜脈：引流心內膜下部分心肌，直接開口於4個心腔中的任意一個。
簡而言之，心臟靜脈是根據其引流心外膜下左（冠狀竇及其屬支）、右（心前靜脈）心室或心內膜下（心小靜脈）區域來命名的。
CCT最常用於評估冠狀靜脈竇及其屬支。但影像學在評估心前靜脈或心小靜脈方面無明確作用。
冠狀竇及其屬支
（一）解剖
★ 冠狀竇為心臟大靜脈的延續（圖13-5）。
★ 以下兩者位於左房室間溝（按照定義）。
✓ 左心房斜靜脈與心大靜脈交界處。
✓ Vieussens瓣：分隔心大靜脈與冠狀靜脈竇的靜脈瓣，通常位於靜脈跨過左心室邊緣處。
圖13-5 心臟底面觀
冠狀竇（黑箭）接收來自左心室下靜脈（雙箭頭）的血流。心中靜脈（白箭）走行於後室間溝，匯入冠狀竇。心小靜脈同樣可在右房室間溝內顯示（單箭頭）
在實踐中，可能很難界定以上2 個概念。左心室邊緣常用來定義冠狀竇靜脈竇的起始。
★ 冠狀竇開口於右心房。
★ 儘管冠狀竇大多呈橢圓形，但其變異仍較大。
★ 心力衰竭時冠狀竇擴大。
（二）臨床重要性
冠狀竇是雙腔起搏器置入左心室的標記點，也是與射頻消融治療相關的重要部位。應對冠狀竇的大小、位置及與鄰近冠狀動脈的關係進行評估分析。
（三）心大靜脈
★ 心大靜脈為前室間靜脈的延續。
★ 心大靜脈走行於左房室間溝（圖13-6及圖13-7）。
★ 大部分心大靜脈位於左旋支的淺層，但也可能位於深層。
★ 心大靜脈匯入冠狀竇。
圖13-6 前室間靜脈（白箭）從心尖至心底走行於前室間溝，穿過肺動脈主幹（PT）及左心耳（LAA）進入左房室溝，成為心大靜脈（黑箭）
圖13-7 心臟左側面觀，心大靜脈（黑箭）接收來自左緣靜脈（*）的血流。將左心房斜靜脈（箭頭）與心大靜脈的匯合處定義為冠狀竇的起點，冠狀竇接收來自左心室下靜脈（雙箭）及心中靜脈（白箭）的血流
（四）前室間靜脈
★ 前室間靜脈起源於前室間溝，通常位於心尖部（圖13-6）。
★ 儘管前室間靜脈通常走行於肺動脈主幹與左心耳之間，但在其離開前室間溝的位置常見變異。
★ 前室間靜脈從左側進入左房室間溝後，成為心大靜脈。
★ 前室間靜脈接收來自左心室遠端的靜脈血流。
（五）心中靜脈
★ 心中靜脈走行於後室間溝（圖13-5、圖13-7及圖13-8）。
★ 心中靜脈接收來自心底面以及室間隔大部的靜脈血流。
★ 儘管心中靜脈通常匯入冠狀竇，但也可直接與右心房溝通。
圖13-8 心小靜脈（箭頭）位於右房室間溝鄰近右冠狀動脈（黑箭），心中靜脈（白箭）位於後室間溝
（六）心小靜脈
★ 心小靜脈走行於右房室間溝下部（圖13-7及圖13-8）。
★ 心小靜脈接收來自右心室膈面的靜脈血流。
★ 心小靜脈匯入冠狀靜脈竇。
（七）心臟靜脈屬支
★ 心臟靜脈屬支的解剖變異較大。
★ 左（或鈍）緣靜脈最常見，接收左心室前外側壁的靜脈血流，而後匯入心大靜脈（圖13-6）。
★ 左心室下靜脈引流左心室下側壁，並終止於在冠狀竇（常見）或心大靜脈（少見）（圖13-7）。
★ 左心房斜靜脈沿左房下側壁走行，常位於左肺靜脈與左心耳之間。臨床上，將左心房斜靜脈與心大靜脈的匯合處定義為冠狀竇起始部（圖13-6）。然而，左心房斜靜脈是胚胎期左側上腔靜脈系統的殘留；因此，可能表現為永存左上腔靜脈。
（張楠 梁俊福 譯，徐磊 校）
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