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導讀：慢性腎臟病（CKD）給糖尿病的管理帶來了挑戰。在這項針對BRIGHT試驗結果的進一步分析研究中，科研人員評估了甘精胰島素300U/mL（Gla-300）和德谷胰島素100U/mL（IDeg-100）的降糖療效是否在腎功能受損的2型糖尿病（T2DM）患者中有所差異。
研究介紹
BRIGHT是一項多中心、開放標籤、隨機入組、藥物對照、雙臂、平行、非劣效性研究，納入了經口服降糖藥治療但血糖控制不佳的成年2型糖尿病（T2DM）患者。這些參與者按照1:1的比例被隨機分配到Gla-300（n=466）或IDeg-100（n=463）組，接受為期24周的胰島素治療。至少每週進行一次藥物劑量滴定，空腹自我監測血糖（SMPG）的目標為4.4-5.6mmol/L。
BRIGHT研究的主要終點是基線至24周時，HbA1c的變化，不過本項研究是基於基線估腎小球濾過率估值（eGFR）的差異對患者進行的分層分析。腎功能正常組：eGFR≥90mL/min/1.73 m^2；腎功能輕度異常組：eGFR 60-90mL/min/1.73 m^2；腎功能中/重度異常組：eGFR＜60mL/min/1.73 m^2。
參與者特徵
Gla-300組納入466名參與者，IDeg-100組納入了463名參與者。兩組參與者的基線特徵在不同腎功能亞組中均是相似的。與腎功能正常者相比，腎功能受損者年齡更大，T2DM病程更長，糖尿病腎病病史更常見。在eGFR＜60mL/min/1.73 m2的腎功能中/重度異常亞組中，兩組均有超過60%的參與者使用磺酰脲降糖藥物治療。
表1 參與者基線特徵
在腎功能中/重度受損患者中：兩藥降糖效果有差異
在之前公佈的BRIGHT研究中，科研人員已經對年齡、性別、體質指數、糖尿病病程和腎功能對Gla-300與IDeg-100降低HbA1c的潛在影響進行了評估。其中，僅在腎功能亞組中觀察到了治療效果的明顯異質性（p=0.02），本項研究在此基礎上進行了更為深入的研究。
研究發現，在腎功能中/重度異常亞組（eGFR＜60mL/min/1.73 m^2）中，從基線到24周，Gla-300組相比IDeg-100組平均HbA1c下降幅度更大[8.58%→6.94% vs. 8.30%→7.28%，最小二乘均數差值為−0.43%（95%CI −0.74~−0.12%）]，在其他腎功能亞組中，兩組24周HbA1c降低療效相似。
圖1 在中/重度腎功能患者亞組中，兩組HbA1c水平降低情況
低血糖風險並未增加
總體來說，低血糖的發生率隨著腎功能的下降而相應增加。在BRIGHT研究的24周內，Gla-300組和IDeg-100組，一天中的任何時間（24h）或夜間（00:00-05:59h）的低血糖發生率，在所有eGFR亞組中均未發現明顯差異，包括降糖效果出現差異的腎功能中/重度受損亞組。
討論
本項針對BRIGHT研究數據的進一步分析，評估了Gla-300和IDeg-100對按照腎功能分組的T2DM患者的療效和安全性。在eGFR＜60mL/min/1.73m^2的患者中，Gla-300相比IDeg-100表現出了更好的降低HbA1c的效果，在其他腎功能分組中未觀察到類似的結果。雖然在此類腎功能受損患者中，Gla-300降低HbA1c的幅度更大，但24周內，低血糖的發生情況並未出現明顯變化，這表明並未影響其安全性。
伴有腎功能受損的糖尿病患者，由於存在胰島素清除率低、低血糖反饋調節能力受損、年齡大、病程長等因素，往往面臨著更高的低血糖風險，通過胰島素治療能夠得到更好的降糖效果而不增加低血糖風險，這點對於這些患者具有重要的臨床意義。
科研人員分析，觀察到的HbA1c結果不太可能是由於口服藥物的差異所致，因為磺脲類藥物的使用在兩組中是相似的。在那些eGFR＜60ml/min/1.73m^2的患者中，Gla-300組有更多的患者使用SGLT-2抑制劑，但考慮到eGFR較低，這對血糖控制的影響微乎其微。
優勢與侷限：這是一項隨機分組的頭對頭研究，提供了對腎功能損害T2DM患者群體，有關Gla-300和IDeg-100療效區別的有價值的信息，但是此項研究在設計之初並不是專門針對CKD患者的前瞻性研究，各亞組的患者數量也並未得到控制[eGFR＜60ml/min/1.73m^2組人數明顯少於eGFR≥90ml/min/1.73m^2組人數（96 vs. 467）]，腎臟亞組缺乏隨機性，意味著不同亞組之間可能存在基線特徵的差異性。並且沒有對eGFR＜60ml/min/1.73m^2的患者進行進一步細分（如＜45ml/min/1.73m^2或＜30ml/min/1.73m^2），未來還需要進一步研究。
結論
綜上所述，整個BRIGHT研究期間，在eGFR＜60mL/min/1.73m^2的T2DM患者中，相比IDeg-100，Gla-300能夠帶來更強的降低HbA1c作用，同時低血糖發生風險並無明顯差異。不過這些結果可能並不能推及到一般T2DM人群，未來還需要進一步的研究來證實這些結果，並確定Gla-300是否可以在這一群體中帶來更有效的血糖管理。
醫脈通編譯整理自：Haluzík M, Cheng A, Müller-Wieland D, et al. Differential glycaemic control with basal insulin glargine 300 U/mL versus degludec 100 U/mL according to kidney function in type 2 diabetes - a subanalysis from the BRIGHT trial. Diabetes Obes Metab. 2020.DOI: 10.1111/dom.14043.
