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【居家康复第146讲】下肢深静脉血栓是脑卒中患者常见的并发症，多发生于脑卒中早期，但恢复期仍可发生。临床可表现为患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节活动受限。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。有资料显示，下肢深静脉血栓的发生率在未进行预防者达23%~75%，其中10%~20%发生肺栓塞，死亡率达10%，但早期预防可以避免下肢深静脉血栓形成。因此，对于任何原因导致卧床、下肢不能动弹的病人，我们必须采取积极的预防措施，防止下肢深静脉血栓，尤其是脑卒中患者及其家属。
一、什么是下肢深静脉血栓？
下肢深静脉血栓又称下肢深静脉血栓形成，是指血液在下肢深静脉异常凝结，阻塞静脉管腔，致使静脉回流障碍，引起下肢肿胀、疼痛、功能障碍等。如果未及时治疗，至少1/3的病人发展为深静脉血栓形成后综合征（包括下肢难治性静脉溃疡等），栓子脱落后可以出现急性肺栓塞，是许多慢性疾病的潜在诱因，甚至可以引起住院死亡。需要说明的是，下肢深、浅静脉均可有血栓形成，但只有深静脉血栓形成存在潜在危险。
二、下肢深静脉血栓的原因？
引发下肢深静脉血栓的原因很多， 魏尔啸（virchow）经典理论认为，下肢深静脉血栓的主要原因是下肢静脉壁损伤、血液流动滞缓和血液呈高凝状态。一般认为，手术、长时间制动和血液高凝状态是下肢深静脉血栓的高危因素。下肢深静脉血栓多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。产后深静脉血栓发生率较高，产后下肢深静脉血栓的发生与血液高凝状态密切相关。乘坐长途汽车、火车、飞机（尤其是经济舱）超过6~8小时以上，尤其是上车或上飞机后长时间睡觉或/和饮水较少者，其血液滞缓和高凝状态，使下肢深静脉血栓增加5倍。此外，女性口服避孕药和雌激素治疗等可使发生下肢深静脉血栓的危险增加。
三、为什么脑卒中患者容易发生下肢深静脉血栓？
脑卒中患者由于患侧下肢主动运动差、长期卧床或下肢下垂时间过长，肢体肌肉静脉泵的作用降低，使下肢血流速度减慢、血液高凝状态及血管内皮破坏，血小板沉积形成血栓。重症卒中、卧床、制动、感染、脱水等是脑卒中急性期下肢深静脉血栓形成的危险因素。此外，瘫痪肢体发生下肢深静脉血栓者为健侧肢体的10倍。
四、得了下肢深静脉血栓会有什么症状？
根据病变部位分为周围型（包括小腿肌肉静脉丛血栓形成及小腿深静脉血栓形成）、中央型（髂-股静脉血栓形成，此型肺栓塞风险高，需注意预防）、混合型（全下肢深静脉血栓形成）。下肢深静脉血栓因部位不同其症状也有不同，但最常见的临床表现为一侧肢体突然肿胀、区域疼痛或压痛、皮肤发热及皮肤发红或变色。根据血栓累及的深静脉部位不同，脚、踝关节和大腿也可出现水肿。有些血栓可逐步机化，但机化常造成静脉瓣损伤，从而继发下肢深静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为
深静脉血栓形成后综合征。若血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血，严重时发生紫绀、休克，甚至猝死，需高度重视积极预防。站立或坐位时因重力作用，下午寄晚上水肿加重，夜间因得到休息，故次日早晨水肿可减轻。
五、得了下肢深静脉血栓该怎么办？
1、卧床休息和抬高肢体：腿部抬高和初期卧床休息有助于缓解患者水肿和疼痛症状，建议制动、抬高患侧下肢，绝对卧床7天，严禁肢体按摩，防止肺栓塞出现。当然了，随着疾病的恢复，患者可以早期下床活动和进行一定的运动，可使患者的疼痛和肿胀得到更快的改善。此外，穿弹力袜有助于改善患者疼痛和肿胀症状，可抑制血栓增长并减少血栓后综合征。需要注意的是，皮肤溃疡、下肢动脉供血严重不足、对弹力袜材料过敏以及部分截肢不能穿袜子的患者不能使用医用弹力袜。
2、抗凝治疗和（或）溶栓治疗：在目前抗凝治疗是下肢深静脉血栓治疗的最主要的治疗方法之一。抗凝治疗的目的是防止已形成的血栓继续滋生和其他部位新的血栓形成，其主要副作用是出血，需要监测，低分子肝素皮下注射是有效且安全的，一般急性期使用肝素或低分子肝素，过渡到口服抗凝药物，如华法林、利伐沙班等。溶栓治疗则可溶解形成的血栓，包括系统溶栓和导管接触性溶栓，常用尿激酶。对肺动脉栓塞大量使用溶栓药是必要的抢救治疗方法，但应注意出血并发症，尤其是脑出血。长期抗凝有助于减少深静脉血栓的复发以及血栓后综合征（ps：至少12个月，但具体持续时间还存在争议，以专科医生意见为主）。此外，在抗凝溶栓治疗期间应限制下肢的活动，以防止血栓脱落引起肺栓塞。对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉过滤器。应用分级弹力袜及间歇压力装置可作为辅助治疗措施。
3、必要时行手术治疗：新鲜血栓（72h以内形成的下肢深静脉血栓）给予药物治疗的疗效突出，而对于亚急性与慢性下肢深静脉血栓形成可以采用外科手术治疗，此时给予手术治疗则可以取得显著疗效，须配合球囊扩张治疗。当然了，对髂-股静脉血栓选用手术治疗效果更好，但必须是早期治疗，3天以内的新鲜血栓取出效果比较好。（ps：介入溶栓治疗也属于手术治疗）
六、该如何预防下肢深静脉血栓？
目前应用的几种防止脑卒中患者下肢深静脉血栓形成的方法包括早期运动、抗凝、间歇气压静脉驱动、弹力袜等。研究认为药物治疗和弹力袜能明显降低下肢深静脉血栓的发生。对有高度下肢深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素，但在使用7~10天后要进行血小板计数检查。下肢抬高和穿弹力袜是预防深静脉血栓的简单方法，但其效果不明。外部气体加压装置是应用最广泛的预防措施，可用于卧床期患者。下肢肌肉功能性刺激已被证实对深静脉血栓的预防是有益的。对卧床或需长期制动的患者进行肢体的主动、被动活动。鼓励患者采取坐位、站立位，卧床期间定时变化体位（定时翻身）、抬高患肢于心脏水平20~30cm，避免膝下垫枕使髋部过度屈曲。保持大便通畅，以免腹压增高而影响下肢静脉回流。
最后，下肢深静脉血栓与大多数疾病一样，不能做到根治，只能说是最大程度的缓解和治疗，关键在于早发现、早治疗。
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1、本文仅供参考，不作为临床诊断及医疗依据，不可替代专业医师诊断。具体病情不同，康复实施方案必须依据临床具体情况制定，请至医院就诊后遵医嘱或者在康复治疗师的指导下进行，本文作者不对患者因阅读本文所产生的不当医疗结果承担责任。
2、参考文献：《脑卒中康复》p253~254，贾子善主编；《中国脑卒中早期康复治疗指南》中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会神经康复学组
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