醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要槓桿。市醫療保障局以開展“不忘初心、牢記使命”主題教育為契機，緊緊圍繞我市現行醫保支付政策存在的突出問題，與財政、衛健、社保等部門多次就基本醫療保險有關的政策文件、運行機制、結算辦法、監督評價和信息化建設等進行會商，並牽頭組成聯合調研組，深入全市三甲醫院、部分二級醫院及鄉鎮衛生院（包括民營醫院）等31家定點醫療機構開展實地調研，同時委託第三方機構對全市2018年按病種分值付費的數據進行了測算和分析。
一、醫保支付方式改革的背景
從國際醫保支付方式的改革歷程來看，醫保支付方式的改革主要經歷了三個主要階段：第一階段以數量付費法為特徵，支付方式主要包括按項目付費、按人頭付費、按人次均定額付費、按床日付費等，其價值理念是以醫療機構為核心，醫療機構以規模發展為對策。第二階段以質量付費為特徵，支付方式主要為按病種付費，包括按病種分值付費、疾病診斷相關分組（DRGs），其價值理念是以醫生為核心，注重提高服務質量。第三個階段以價值付費法為特徵，支付方式主要為按績效付費，其價值理念是以患者為核心，注重療效評估，關注患者的體驗和效果。按病種分值付費，就是我國從第一階段轉向第二階段的探索之作，是從中國醫保實踐土壤裡開出的創新之花。
我省早在2010年就開始了按病種分值付費探索，中山市是全省第一個、也是全國第二個開始實施按病種分值付費的地市，實施當年醫療費用增長率從26.8%下降至6%。隨後清遠市、汕頭市也相繼從2014年和2017年試點開展按病種分值付費支付方式改革，均取得明顯成效。省委省政府對此給予高度肯定，要求有關部門從中山、清遠、汕頭等三市先行試點中總結經驗、把握規律，將地方實踐及時提煉上升為頂層設計。後又批覆同意，按照“整體規劃、統一管理、典型示範、因地制宜”的工作路徑，於2018年在全省全面推開按病種分值付費，實現全省建立按病種分值付費制度。
二、我市醫保支付制度改革的情況
按照全省統一要求，我市從2018年1月1日起，開始實行基本醫療保險住院醫療費用支付以按病種分值付費為主的多元複合式醫保支付方式。支付制度改革的主要變化是在基本醫療保險市級統籌的基礎上，遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”和“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則，通過確定年度總額預算控制指標，設定醫療機構係數，按4646個病種數編制病種分值，建立考核指標體系，簽訂醫療服務協議加強醫療服務管理等措施，實現住院醫療費用由按平均定額付費（人頭付費）向按病種分值付費過渡。經過一年多的運行，主要成效如下：
（一）醫保基金管理更加科學。按病種分值付費是以統籌區為單位設定總額預算，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，由單個醫院的總額控制轉為區域內的總額控制，所有定點醫療機構共享一個總額，避免了單個醫療機構實施總額控制的弊端，又確保了醫保基金總額控制的效果。因此，其既融合了醫保基金總額的宏觀管理，又融合了按病種分值進行付費的微觀管理。
（二）醫院內部運行機制發生改變。在總額控制下的按病種分值結算機制下，同一分值病例醫療費用相對較低的機構收益較大，激發了醫療機構改善管理、控制成本的內在動力，同時市場競爭機制並未被弱化，各個醫療機構之間形成了相互約束、有序競爭的機制。通過分值公開、透明，強化了醫療服務的信息對稱，並實現了不同醫療機構之間的相互競爭，促使了醫院自發的控制成本並降低醫療費用。
（三）按病種分值結算帶來了治理結構的變化。一是醫療服務價格形成機制，從原始的政府管制定價轉為利益相關方討論確定（多輪醫保、醫院、專家之間的談判）。二是治理從政府管制和監管轉為社會互審，將之前醫保經辦機構作為醫療機構行為監管主體轉變為監管的發起主體，監管主要依託常態化和制度化的機制。三是醫保管理和醫院管理的精細化。醫保管理從原本微觀的用藥和診療合理性轉為病案的準確性和合理性，醫保經辦機構對醫院具體診療行為的干預越來越少，醫院管理的自主權有所提高。四是通過宏觀的區域總額控制限定了醫院服務能力的擴展邊界，同時又沒有限定各個醫院的發展邊界和自願適用自主權，尊重了單個醫院的管理自主權。
（四）提升了醫院管理水平。按病種分值付費下，每一病種具有相應的分值，儘管分值單價需要年終清算時才確定，但也相當於對每一病種單元的醫療費用設定了一個定值。由於“超支不補”，從某種程度上，醫院承擔了相當一部分的醫保費用風險，進而倒逼醫療機構轉換思維，提高成本控制意識，促使醫院調整結構，強化醫院規範化管理，提升醫院的精細化管理水平，通過提高醫療技術與服務，縮短住院時間，加快病床週轉，整體提高醫療資源的使用效率和服務績效；按病種分值付費是以醫院住院病案首頁作為支付的主要依據，按照主要診斷結合不同的診治方式所形成的病種及其分值作為支付標準。醫院的病案首頁質量直接關係到醫保對定點醫療機構的費用結算。按病種分值付費下，倒逼醫療機構高度重視病案管理的重要性，反過來促使醫院加強病案檔案管理。
三、存在的主要問題
儘管按病種分值付費制度改革取得了一定的成效，初步形成了以醫療機構合理診療行為及主動控費為目標的醫保支付管理服務體系。但因數據基礎差、信息不互通、政策不完善和醫療機構不適應等原因，導致出現一些突出問題，主要表現如下：
（一）決策機制有待進一步完善。一是部門間的目標價值未達成共識。醫療保障政策的配套和完善需要各相關職能部門的協調配合，在共同的目標價值上達成共識，才能實現政策效果的最大化。目前我市多部門聯動機制尚未有效建立，現僅有聯席會議制度對重大事項進行決策和部署，部門與部門之間在政策解讀與執行、信息互通與共享、問題發現與分析、結果研判與應用等方面明顯缺乏合力，對深化醫改中的目標任務和實施辦法以及基本醫療保險的新政策和新舉措，醫保、衛健、經辦、醫療機構無論在認識上還是在貫徹落實上都存在差異和矛盾，部門之間缺乏協調，改革的成效受到一定的影響。二是醫保槓桿作用未起到預期效果。醫療保險基金髮揮著調整醫療服務行為和患者就診行為的槓桿作用，但目前我市的醫保支付方案沒有發揮好“三醫聯動”中醫保槓桿的“指揮棒”作用，分級診療的效果不明顯，表現在二、三級醫院收治基層病種的比例仍較高，醫院功能定位與醫治病種倒掛現象嚴重（具體數據詳見下表）。三是醫療費用結算政策存在缺陷。在“總額控制、以收定支”的政策下，我市每年的醫保基金將不會出現赤字，但是在年度可分配資金總額的確定辦法以及在建立定點醫療機構“結餘留用，超支分擔”機制中相關政策的制定與醫改的新要求不相符。另外，從2020年開始，基本醫療保險基金將實施省級統籌，各市當年基金結餘將由省統一管理，根據我市目前留用基金5%（形成基金累計結餘）的比例政策，將會更進一步削減我市的可分配資金總額。
（二）病種分值庫問題突出。一是病種分值庫存在“水土不服”。我市現行按病種分值付費方案中的病種分值庫基本上是照套中山模板，沒有按照江門的既往住院診療數據來測算和制定病種分值，相當一部分疾病的診治方法及醫療技術水平不能反映我市的實際情況，同時中山的醫保待遇政策也與我市不同，因此設定的病種分值不能準確反映我市該病種診治的實際標準。二是病種庫病種數量不足。現行的病種分值庫不能完全滿足臨床需要，4646個病種不能真正反映江門的疾病譜，2018年超過15000例的病例因無法入組只能歸入到綜合病種組。由於綜合病組分值設置較低，造成入組的部分複雜重症病例出現虧損，從而導致個別醫院出現推諉病人的情況。同時，也由於病種分組較為簡單，個別醫療機構出現輕病住院、分解住院和高套分值的違規行為。三是病種分值設置不科學。經過第三方測算評估發現，有122個輕症病種分值設定過高以及105個重症病種分值設定過低，因此出現了部分醫療機構樂於收治輕病患而推諉疑難重症患者的現象。同時，由於按病種分值付費是以按出院第一診斷支付的單病種付費方式，2018年有321例伴有合併症的危重症病例若按單病種分值支付，收治這些危重病例的醫療機構將虧損共約5000萬元。四是醫療機構係數確定不合理。我市編制定點醫療機構係數採用的是等級係數法，係數值是參照清遠等地市的標準來制定，因係數值沒有與中山模板的病種分值進行測算匹配，從而造成各定點醫療機構在病種結算時不能真實反映各自醫療資源消耗情況。
（三）醫療機構的管理有待加強。一是醫療機構對改革形勢不適應。醫療機構面對新的支付方式改革，仍然採取既往的粗放型管理模式，在醫院經營管理、成本控制、分級診治、病歷管理、信息化建設以及學習培訓等方面存在明顯不足。調研的31家醫療機構均沒有針對支付方式改革制定相關政策，普遍沒有進行成本控制分析和制定相關措施，沒有建立適應分級診療促進學科發展的激勵約束機制。二是醫療機構病案管理質量不高。由於過去對於病案質量管理普遍不太重視，加上臨床醫生和病案管理人員在填寫病案上普遍存在的不規範等問題，導致歷史病案質量差，臨床主要診斷錯誤率高，手術及操作編碼填寫不規範、不真實。同時，既往我市對於住院參保患者普遍採用按人次均定額結算方式，病種的費用可能存在失真現象，特別是對於診治費用較高的危重病種，以及超過定點醫院次均定額費用的病種，一些醫療機構採用分解住院等方式化解定額風險，使得危重病種的歷史費用數據無法反映真實的醫療資源消耗情況。另外，醫療機構對住院病案首頁的質控體系仍不夠完善，一些醫療機構對病案首頁重視程度不夠，沒有建立相應的病案首頁質量控制體系，缺乏激勵機制，沒有及時上傳病案首頁。部分醫療機構甚至出現惡意違規行為，惡意高套分值。
（四）智能管理信息平臺建設滯後。醫療保障是涉及多部門聯動的工作，需要各相關部門的數據信息作為支撐，需要各部門提供醫保數據信息的無縫對接。而目前，醫保、衛健、社保經辦、醫療機構等部門尚未建立信息共享機制，信息平臺建設不健全，由於信息“孤島”導致數據難以採集彙總，嚴重掣肘支付方式改革的順利、平穩推進。缺少病案質量適時監控反饋機制，對已上傳的出院病歷不能進行及時審核和反饋，醫療機構不能及時對病歷首頁給予修正，從而造成大量病例在基金結算時數據失真。同時，對病種分值付費運行情況無法進行階段性分析和及時發現問題，無法對高套分值、輕症住院、病案填報性虧損等情形進行甄別，嚴重影響了基金結算和清算的準確性。
（五）醫保管理與經辦關係不順暢。這次機構改革，把跟醫療保障相關的行政管理職能合併成立市醫療保障局，職能其一是負責醫療保險基金的監管。但原承擔醫療保險基金管理和經辦的市社保局沒有納入本次機構改革，醫保基金的管理和經辦仍由市社保局負責。由於行政管理部門和經辦機構沒有隸屬關係，因此，在實際運行中存在管與辦權責不清、數據信息無法共享等問題，表現在管理部門對經辦部門的醫保基金收支、管理和運營等監督檢查難以到位，對支付方式改革制度的落實情況難以準確評價，在完善相關醫保政策時對數據採集和分析往往難以做到及時和全面，對支付方式改革政策的貫徹落實也缺乏協同性和系統性。
四、推進醫保支付制度改革的意見
醫療保障是事關人民健康福祉的重大民生工程，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標誌。為進一步貫徹落實習近平總書記關於人民健康和醫療保障的重要指示要求，發揮醫保在“三醫”聯動中的槓桿作用，實現醫療保障體系和醫療服務體系的協調配合、互相促進，以全民健康目標來定位自身的發展。因此，深化醫保支付制度的改革，進一步完善按病種分值付費勢在必行。
（一）建立科學專業決策機制。一是加強醫保醫療醫藥聯動。建立專項領導小組和工作小組，完善我市專家庫的建設，由臨床醫學、病案管理、財務管理、社會保險等領域的高級職稱人員組成專家組，對基金使用政策、結算辦法、病種庫的建立、病種分值論證、編制醫療機構係數、考核指標的制定及評價等進行研究和提出建議，逐步建立和完善醫保支付制度體系。二是修改完善配套文件。密切醫保管辦之間的聯繫，及時對相關政策進行評估研究並修改完善，特別是對基金支付可分配資金總額、機動基金留用比例等標準進行調整。同時需研究制定醫聯體和醫共體的配套支付政策，完善“結餘留用、合理超支分擔”結算辦法。
（二）重建病種分值庫和機構係數。一是重新建立我市病種分值庫。以全市所有定點醫療機構2016年至2019年上半年病歷首頁和結算數據為測算依據建立我市病種分值庫，針對我市疾病譜對病種庫進行擴容。按照分級診療的原則，設置基層病種並實施同病同價，引導基層病種在社區和鄉鎮醫治，提升疑難和危重症病種分值並建立DRG組，鼓勵二級以上的醫院對疑難危重症患者的救治，支持新技術新項目的開展，促進三級醫院開展高水平醫院、醫療高地和“登峰計劃”建設。二是重新編制醫療機構係數。參考《廣東省基本醫療保險按病種分值付費操作指南》，採用等級係數法疊加權重指標，重新編制科學合理、公開透明、激勵引導的醫療機構係數。
（三）加強醫療機構醫保管理。一是強化病案首頁質量管理。加強醫療機構編碼員的培訓，建立醫療機構病案首頁編碼分級審查機制，完善病歷管理規定，全面提高醫院病案首頁質量。二是規範臨床路徑。制定常見病種診治規範流程，引導定點醫療機構合理檢查、合理用藥、合理治療，同時將臨床路徑管理作為考核指標與醫療機構支付結算相掛鉤，防止醫院為了追求利潤最大化，通過分解住院、降低服務質量等方式損害參保人的利益。三是加強監督考核。重新修訂對定點醫療機構的考核辦法，重點對醫療機構的診療規範率、自費率、藥事規範率、次均費用等進行考核，對惡意高套分值、掛床住院、分解住院等違規行為嚴厲處罰，引導醫療機構迴歸公益性。
（四）加快醫保管理信息平臺建設。醫保管理信息平臺是醫保支付改革的重要載體，加快數字醫療服務項目醫保智能管理平臺建設，打通社保經辦、衛健、醫療機構間的信息“孤島”，實現信息互聯互通。建立和完善出院病歷上傳數據適時審核反饋機制，定期對按病種分值付費情況進行評估，加強對醫療機構費用的審核和質量監管，對藥品和醫用耗材的採購及費用情況進行數據分析並做到全程監控，為動態調整醫療服務價格提供依據。
（五）儘快理順醫保管辦關係。明確醫保行政管理部門和經辦機構權責關係，統籌醫保經辦機構資源，加強醫保行政管理部門對經辦機構有關醫保基金的收支、管理和運營等情況的監督檢查，暢通醫保基金的相關資料和數據的查閱、記錄和複製機制，推動醫保支付方式改革工作順利進行。
作者：江門市醫療保障局
