在許多國家，向社會推廣新生兒基因篩查，以預防患有嚴重遺傳病的嬰兒是一項重要的社會民生工程。基因篩查的結果不是百分百準確的，而是有著不確定性的——比如，基因測試的結果取決於環境和各種治療間的互相作用，基因篩查可能會出現假陽性。這種不確定性或許會直接困擾著那些來進行基因篩查的家庭的關係——這個小孩的患病幾率到底有多大？到底要不要這個小孩？
在互聯網帶來的知識民主化時代裡，因醫患間的知識鴻溝的消弭，這種不確定性所帶來的效應變得越來越大——參與進行篩查基因的夫婦，能在互聯網上得知許多醫療信息（即使醫生沒告訴檢查者結果）。這也給他們帶來無盡的煩惱。不確定性並不會隨著科技進步而得到消除。如何處理醫學上的這些不確定性，以及處理在知識民主化時代的醫患關係，以繼續推進新生兒基因篩查的社會工程，就成了醫學社會學家們亟須解決的問題。
以下內容經華東師範大學出版社授權摘選自《拯救嬰兒》。摘編有刪減。
原作者 | [美]斯蒂芬·蒂默曼斯 瑪拉·布赫賓德
摘編 | 徐悅東
《拯救嬰兒？》，（美）斯蒂芬·蒂默曼斯、瑪拉·布赫賓德 著，高璐 譯，華東師範大學出版社·薄荷實驗，2020年11月。
一場烏龍般的基因篩查差點毀了拜奧夫婦的婚姻
在2008年的一場新聞發佈會上，美國女演員兼模特蕾妮·拜奧（Renee Baio）掏出了一張20美元的賬單，向記者們展示了新生兒罕見遺傳病篩查所需的費用。她的丈夫，演員兼導演斯克特·拜奧（Scott Baio），在電視連續劇《快樂時光》中扮演查奇·阿科拉。蕾妮本人曾創立貝利·拜奧天使基金會（Bailey Baio Angel Foundation），該基金會致力於擴大美國新生兒篩查範圍，為患有有機酸血癥氧化障礙的兒童提供幫助。這個組織是以他們女兒貝利的名字命名的，貝利在出生時通過篩查查出了戊二酸血癥1型（GA1）陽性。該病患者不能代謝賴氨酸、羥賴氨酸和色氨酸，其血液中也會積累一種或多種毒性代謝物。這些代謝物的積累可能導致新陳代謝危機，伴有嘔吐、嗜睡、餵養困難和煩躁不安等病症，還有可能導致腦損傷、昏迷甚至死亡。即使躲過了這些危機，GA1患者還可能會有發育遲緩、發育不良和肌肉痙攣等症狀。儘管患者症狀表現有所不同，但遺傳學家認為這是一種非常嚴重的疾病。
拜奧夫婦在新聞發佈會上呼籲立法者採取措施，實施更大範圍的新生兒篩查。自1960年以來，美國已經有了一個新生兒篩查計劃，但是，就像美國醫療保健的典型情況一樣，具體要篩查哪些項目是由各州自己決定的。因此，從1970年到2000年間各州出現了很大的差異，有些州做3個項目篩查，而有些州則篩查了36個項目。2006年，美國醫學遺傳學學院發佈了一份報告，呼籲所有州都篩查54個項目。這些建議得到了幾個組織的支持——包括“美國出生缺陷基金會”和家長倡議組織的“篩查拯救嬰兒基金會”，拜奧夫婦隨後也加入了進來。
拜奧夫婦。
擴大新生兒篩查範圍的理由非常具有說服力。倡導者們認為，作為一種二級預防措施，相比治療那些患有嚴重代謝疾病的兒童，篩查更有希望阻止症狀的發生。新生兒篩查可以辨識出那些患有疾病但還未顯出症狀的嬰兒，並提供有希望推遲症狀發展的預防措施。
然而奇怪的是，拜奧一家的新生兒篩查經歷並不符合這個公共衛生服務範圍。2009年，我們在貝利出生二十月的時候訪談了蕾妮和斯克特關於他們新生兒篩查的經歷。當我們抵達他們家時，貝利抓著一隻海綿寶寶迎向我們。蕾妮和斯克特坐在玻璃早餐室裡，講述他們在貝利出生的前十週裡是如何“赴湯蹈火”的。因為習慣於和新聞工作者交談，他們在沒有多少提示的情況下就告訴了我們他們的故事。蕾妮是在斯克特父親去世的第二天發現自己懷孕的，那時這對夫婦已經約會兩年了。斯克特當時四十五歲，蕾妮三十出頭。當蕾妮懷孕六個月時，他們結婚了。
在懷孕的第十一週，蕾妮開始出血。超聲波顯示她懷有雙胞胎。然而幾天後，她失去了一個胎兒。她回憶說：“我回到醫院是因為我在檢查後兩三天發現還在出血，剛開始只是一小團血，隨著胎囊越來越小，血團越變越大，後來就再也聽不到另一個孩子的心跳了，它就這麼自己消失了，我只能捨棄一個孩子來保住另一個。”蕾妮臥床休息了幾個星期，直到她進入中期妊娠。她說，失去一個孩子讓她“非常傷心，作為一個母親，你想知道為什麼，為什麼你失去了這個孩子，為什麼”。斯克特補充說：“我不知道什麼時候是個頭，她告訴我說我們將會有對雙胞胎，而我剛剛才熬過我父親去世帶來的傷痛，接著我們又失去了一個孩子。”蕾妮回憶說，斯克特在她懷孕期間一直很冷靜，“但他一看到他的孩子貝利，眼神就變了”。然而，這個轉變並沒有持續多久。
在貝利出生後的第五天，拜奧夫婦接到一個電話，要他們去兒科醫生的辦公室重複驗血。貝利“檢測出了一些陽性的東西”，但兒科醫生拒絕說這是什麼。幾天後，一個來自州立新生兒篩查計劃的護士打來電話，確保他們給寶寶重新做了測試。蕾妮裝傻，說她不知道這個病的名字怎麼拼。護士完整地給她拼了出來，並告訴她是戊二酸血癥1型。蕾妮之前曾調查過苯丙酮尿症（PKU），因為那是當時可以通過新生兒篩查確定的最常見的代謝疾病。戊二酸血癥並沒引起她的注意。斯克特和蕾妮追問兒科醫生這種病是什麼，會不會比PKU還要可怕。兒科醫生說，她希望護士沒有告訴他們病情名稱，因為他們會在網上搜索到患者最可怕的那些圖片。醫生最後承認“是的，這比PKU還要糟糕”，但她又補充說，病情尚未確診。
這給這個新家庭帶來了巨大的傷害。蕾妮回憶說：“得知篩查結果為陽性之後，斯克特特別害怕和貝利待在一塊。”斯克特也承認他“過得很艱難”。蕾妮說“他完全不想抱貝利”。斯克特解釋說：“因為我覺得她馬上就要死了，所以我不想打開心扉然後餘生都在受苦。”這個陽性結果也造成了他們婚姻關係的緊張。蕾妮說：“我的家人住在田納西州，而這也是他們的孫女，他們想知道發生了什麼事情，我提前五週緊急剖腹生下了她，那時他們不在我身邊，他們很擔心，所以打電話給我想知道發生了什麼。但是我不能讓他聽到我在電話裡說這件事，不然他就會衝進寶寶的房間大叫‘她居然真的得病了’，非常憤怒。就是這樣，我當時正處於精神崩潰的邊緣，因為我正在努力護理這個嬰兒，並與她培養感情。”蕾妮補充說：“我覺得如果她真的得病了，我可能會成為一個單親媽媽吧。”
苯丙酮尿症的遺傳發病機制。
蕾妮和斯克特在漫長而痛苦的十週中等待皮膚活檢的結果來確定貝利是否患有GA1。貝利新生兒篩查中GA1的生物指標戊二酰肉鹼（C5DC）值為0.35微摩爾/升，這是GA1當時的臨界值。如果是其他病情，新生兒篩查的工作人員可能會猶豫是否聯繫孩子的父母，但由於GA1被認為是很嚴重的病，遺傳學家們開始了後續測試。他們特別重新檢測了血漿和尿液中的C5DC，第二次血液水平略有升高。下一步是進行皮膚組織切片檢查和GA1遺傳突變檢測。但是，美國只有一個實驗室可以進行這些活檢，而樣本是在感恩節假期之前採集的，所以採集後兩週都沒能送到這個實驗室。拜奧夫婦焦急地等待著，遺傳學家試圖用貝利正常的發育狀態來安撫他們，但是斯克特想要可以完全證明孩子健康的基因檢測結果。
蕾妮當時準備放下所有事情專心照顧貝利，直到貝利脫離危險：“我已經準備好在這個嬰兒房裡待六年了，因為遺傳學家說，如果你能在六年內沒有任何新陳代謝危機，不發燒，沒有嘔吐，那麼你或許還有幾分機會。我準備好了，我準備好讓每個人都戴上口罩再進來，我只是把她留在那個房間裡六年，我是不會離開的，這就是我準備做的事情。”這對夫婦開始學習GA1速成課程，瞭解到服用膳食補充劑可以預防症狀的發展。蕾妮說：“所有這一切都很艱難，去藥房買藥對我來說太痛苦了，因為每一次我去買藥，都好像是在確認一遍我的孩子真的生了病。”
蕾妮只堅持了六週母乳餵養就因為莫名的壓力而放棄了。當時，因為貝利體重不足，兒科醫生建議對她進行“發育不良”的治療，治療包括在飲食中補充額外的蛋白質，但是如果貝利真的患有GA1，這種蛋白質會惡化病情。蕾妮回想起她當時要面臨的選擇：“我的孩子發育不良，她要麼會被餓死，要麼我們必須給她補充蛋白質，但那又可能會導致孩子腦損傷。”她覺得她是一個失敗的母親。
最後，2008年1月，檢測結果出來了。蕾妮回憶說：
我們本來約好在1月13日見醫生，那天是週一。我告訴護士，“如果檢測結果出了，我不在乎那天是星期三，星期四，還是星期五，請直接告訴我們，打電話給我就好了，請必須、一定、務必打給我。”我求她，有時一天打兩次電話給她。然後在1月11日那個星期五，比佛利山莊有一個寶貝套房，我們決定去那過，因為我們在經歷了她第一個感恩節，第一個聖誕節，我們的婚禮，所有的一切之後——我們已經麻木了。
斯克特說：“我們去吧。”因為下週一，“戰爭”就要打響，所以他說：“我們走，我們試著去享受時光。”我們完成了所有項目，得到了免費的嬰兒禮物。當我們在那裡玩時，我接到了電話，但是我沒有聽到我的手機響了。我發現的時候正在停車，於是我大叫“哦，天吶”。所以我試著打給我的語音郵件，但是那天T-Mobile在升級語音郵件。我們回到家去聽他們給家裡電話的留言。我試著打給家裡的語音信箱，就在她說“你好，我是新生兒篩查項目的卡拉”時，電話沒電掛斷了。所以我必須跑到房子的另一邊，斯克特和我的大女兒問：“他們怎麼說的？他們說什麼？”我跑到房子的另一邊，拿起另一個電話，跑回到寶寶的房間，他們說：“您好，我是新生兒篩查項目的卡拉，我打電話來告訴您，檢測結果是假陽性，您的寶寶狀況良好。”聽完我就癱在了地板上。
在我們訪談的時候，拜奧夫婦正在修復差點因為這一烏龍事件破裂的夫妻關係。蕾妮回憶說：“我們婚前相處兩年裡從沒爭吵過，從來沒有過任何形式的摩擦，沒有任何負面的事情，最多就是說說狗進廚房這種小事。但當我們完全生活在一起，他失去了父親，我懷孕然後失去了一個孩子，後來我們有了這個可能有病的孩子，這些事情堆在一起使人快爆炸了，我們仍然試著在擺脫泥潭，儘管這差一點毀了我們的婚姻。”
拜奧夫婦的經歷讓他們想要創建一個慈善基金會。斯克特曾經承諾，如果他的女兒沒有患上戊二酸血癥，他將投入精力為患有這種疾病的孩子建立一個基金會：“這就像一種，地下的騷亂。很多人對這個疾病知之甚少，甚至從來沒聽說過，很多人不知道當他們把寶寶帶回家後接踵而至的是什麼。”
為何拜奧夫婦的基因篩查經歷更加證明嬰兒基因篩查的必要性？
拜奧一家的經歷正是我們要探討的重點。從公共衛生或醫學的角度來看，他們的苦難並沒有多大的意義，除了貝利的案例被納入了該州假陽性數據庫，這條數據就是她篩查經歷的唯一官方記錄了。
然而，這個在醫學上毫無影響的事對於社會卻有著深遠的意義。新生兒篩查的經歷重塑了斯克特和蕾妮年輕的婚姻關係，他們後來投身的慈善事業，以及他們與女兒的關係。能夠利用名人身份創建並宣傳這一慈善機構，同時輕鬆地接觸媒體，拜奧夫婦是少有的擁有這些能力的人。然而，他們的經歷在這一群體中也非常典型，比如說他們女兒的新生兒篩查結果如何令人震驚，寶寶如何在可能有生命危險的狀況下卻沒有出現任何症狀，夫婦倆如何提心吊膽地熬了幾個月，之後才知道他們的孩子到底是否患病，而在那之前他們如何對待這個所謂的“病”，如何願意竭盡全力延長孩子壽命，以及如何解釋貝利在沒有患病的情況下指標升高，等等。
如果說拜奧夫婦的慘痛經歷並不足以讓政府記錄在案，那什麼樣的故事才能推動新生兒篩查政策呢？醫療和媒體普遍採用的方法是講述科學家們如何促成新生兒篩查的故事，並把重點放在病人的故事上來作為醫療救助的案例。事實上，這就是拜奧夫婦如何對外宣傳新生兒篩查的方式。他們基金會的網站每個月都會重點講述一個“天使”（被診斷出患有機酸血癥的孩子）的故事。斯克特和蕾妮講了一些令人心碎的故事，那些患有可怕疾病的嬰兒不幸出生在沒有篩查這些疾病的州。如果他們在其他州出生，那麼這些孩子可能已經得救了。這些故事的情緒感染力非常強，甚至成為了評估新生兒篩查效果的標準。但這並不是故事的全部。事實上，拜奧夫婦自己的經歷並非完全符合這些標準。蕾妮和斯克特非常注意，不將自己展現得像家人患了有機酸血癥似的，因為最終他們的女兒逃過一劫。
我們並不是用這個案例來支持或者反對新生兒篩查。如果非要下個結論，我們發現了篩查的有力支持。拜奧夫婦用艱難經歷說明了推廣新生兒篩查的必要性。出現在本書中的所有父母，無論最後結局如何，都堅定地支持篩查項目，儘管有些人更傾向於不同的溝通過程或者更有力的幫扶措施。
現階段，或許是我們觀察新生兒篩查效果的最合適的時機。2007年11月我們在加州進行調查，那裡的擴大化新生兒篩查項目剛剛開始了大概兩年。項目是這樣運行的——國家公共衛生部確保加州出生的每個寶寶都在出生後24小時至6天內接受足跟穿刺，採集少量血液樣本。那些在家中出生因而沒有醫療服務的孩子應由當地鎮政府記錄跟蹤，確保每個孩子都接受了篩查。出生登記處給每對父母提供了一本宣傳冊，解釋他們如何才能完成篩查，並告知在醫院之外進行的篩查項目。在加州每天出生的1500名嬰兒中，該項目覆蓋面達到99%，只有1%的樣本不足。加州的經驗對於美國來說是典型的：目前，全美每年出生的400多萬新生兒中，超過99％的人進行了50多種罕見遺傳病的篩查。
新生兒篩查實際上是強制性的，因為除了哥倫比亞特區和馬里蘭州、懷俄明州這兩個州外，新生兒篩查在別的州都不需徵求父母許可。包括加州在內的30個州里，父母可以因為宗教原因選擇不參加篩查，另有13個州允許父母選擇退出，不問原因。然而，默認規則是對每一個新生兒進行篩查。事實上，只要該州沒有宗教豁免權，該州就可以在未獲得父母同意的情況下給嬰兒做篩查。醫院工作人員會把足跟穿刺連同文件和嬰兒餵養以及照顧嬰兒的小冊子一起，當作出院手續的常規資料交給父母。
通常情況下，護士會用一根鋒利的三角形金屬針刺穿新生兒的腳跟，一直擠壓直到擠出第一滴血，然後擦掉第一滴血，將第二滴血抹在一張特殊的卡片上。這些卡片被送往各州實驗室進行處理。大多數父母都不會接到新生兒篩查項目的消息，因為孩子的血液樣本呈陰性。這種情況下，新生兒篩查項目會將篩查結果送到參與篩查項目的醫院和醫生手中，一般都是初級保健醫師或者兒科醫生。
如果某項病症的檢測結果為陽性，那麼就會由各州負責新生兒篩查項目的臨床護理協調員進行跟進。（請注意，“陽性”是指超出正常預設範圍的結果：該值高於或低於平均嬰兒的數值。）首先，臨床護理協調員會聯繫孩子的家庭醫生，要求做下一步檢測。如果出生證明上沒有列出任何醫師，協調員會利用該州的公共衛生護士網絡去追查家庭。醫生辦公室會給父母打電話，安排接下來檢測的日程：做一個血液測試來進一步驗證，通常還會根據情況做一個尿液測試。大多數重複檢測的案例結果都會是陰性，醫生會被告知無需憂慮。如果數值仍然是陽性，那麼臨床護理協調員會將病人轉到與該州簽訂合同的區域專業隨訪中心，並安排臨床工作人員進行臨床隨訪，以進行額外的檢查，必要時展開治療。
這就是我們開始調查的地方。我們研究的診所專門從事兒童代謝紊亂的治療。近三年來，我們追查了75個新生兒篩查結果超出預設正常範圍的家庭。我們參加了每週門診，觀察和記錄遺傳學家和家屬之間的磋商，參加了工作人員會議，並檢查了病人的醫療圖表。我們還採訪了臨床醫生、家長和政策推動者，去了解他們關於新生兒篩查的經歷。本書追蹤了擴大化新生兒篩查給臨床醫生和家屬帶來的預期後果和意外後果，這些後果包括了治療中和治療後的。
基因篩查中的不確定性是如何產生的？
新生兒篩查活動的組織機制的核心是知識：篩查幫助人們在孩子出現代謝紊亂問題前知道這一情況，並採取預防行動。如果診斷時間過長，可能為時已晚。因此，新生兒篩查有望提供準確的知識，並控制在沒有技術干預的情況下產生的嚴重健康後果。
然而，在父母和臨床醫生的日常生活中面對陽性新生兒篩查結果時，明確的知識可能會導致不確定性。拜奧夫婦在訪談中講述了許多他們擁有知識或者沒有知識的經歷，他們告訴我們有時候他們甚至希望自己不知道那些知識，但是去除腦中的知識卻是不可能的。他們面臨的棘手事態就是要搞清楚情況到底怎麼樣。
斯克特回憶說，蕾妮“真的需要知道（診斷結果）。他們什麼也不告訴你。他們說有一條顯示不正常”。蕾妮同意這種說法：“我們沒有被告知任何事，什麼都沒有，一丁點兒，一丁點兒都沒有。”當她設法從護士那裡得到這個病的名字時，不可靠的信息來源增加了擔憂。他們的兒科醫生警告說，如果他們“上谷歌去搜索，只會找到最糟糕的案例”。相反，互聯網搜索幫助蕾妮獲得了公平的知情權：她把在網上學到的知識告訴遺傳學家，後者對她要求特定的治療方法而感到驚訝。然而，大多數情況下，斯克特和蕾妮“不知道該怎麼做”，他們不得不當作貝利已經患病了，蕾妮補充說，因為“作為一個母親，這就是我能找到的最好方式”。打斷這一切的關鍵問題是貝利是否會因為GA1的治療而無法維持生命。
蕾妮和斯克特並不是少有的因為知識產生的不確定性而煩惱的人。他們的遺傳學家對貝利沒有患病“非常有信心”，但是蕾妮記得他說過：“‘你需要通過科學驗證。你需要經過測試驗證。你需要通過……’但是我完全有把握地說，這個孩子沒有患病。”因此遺傳學家通過直覺判斷，貝利沒有患病，但仍然需要權威的科學知識來佐證。當遺傳學家告訴她孩子沒有患GA1時，蕾妮想知道她女兒是否是一個攜帶者。遺傳學家告訴她，這並不重要，但蕾妮說：“這很重要。這就是為什麼我想知道。”最後，當斯克特和蕾妮質疑為什麼會發生這種事時，斯克特回憶說，一位醫生告訴他：“我們都只是猜測。有時候我們做對了，有時我們弄錯了。這就是為什麼它被稱為實踐醫學。我們在治療的過程中學習。”
新生兒篩查是一種有望提供可操作知識的技術，但它在臨床上產生了不確定性。臨床醫生和家長面臨的問題有：已掌握的知識是什麼，對目前的狀況應掌握什麼知識，已掌握的知識又多麼莫測，以及科學和直覺又有多少不確定性。不確定性（這裡指的是對應該如何行動的懷疑）在醫療領域是一個眾所周知的挑戰。
醫學社會學家先驅蕾妮·福克斯（Renee Fox）強調，醫學不確定性是當代醫學特有的一個特徵。福克斯從醫學院社會化、醫學實驗和器官移植的研究出發，著眼於醫學不確定性對醫生和病人而言的社會和道德意義，以及他們的集體反應。福克斯表示，醫學不確定性的獨特之處在於，它與人類身體與心靈中最基本及最親密的方面聯繫在一起。醫學不確定性具有深刻的道德和存在維度：它引發了一些關於生命是否值得活下去，如何在風險中平衡潛能，以及如何衡量危險與利益等基本問題。
蕾妮·福克斯
福克斯還強調，不確定性不會隨著科學技術的進步而消除。她關注不確定性的遞歸（recursive）本質：雖然技術可能解決某些形式的不確定性，但是它們似乎必然會發現以前未被認識到的不確定形式或產生新的不確定性。事實上，不確定性的遞歸性在醫學、衛生服務和健康等研究中已有廣泛而詳細的記載。
例如，循證醫學對所有可用的科學證據進行批判性評估和排序以解決特定的臨床問題。雖然循證醫學直接消除了醫學快速變化的知識庫中的不確定性，但臨床環境中循證醫學的實施需要新的統計技能，這些技能在醫療環境中是缺乏的。研究表明，當出現新型抗抑鬱藥物時，臨床醫生會參與個性化的臨床試驗來複查藥物建議，並向高級學術顧問尋求最新的信息。臨床醫生也會根據人口水平來衡量個體患者參數，並將新方案與其他形式的知識整合在一起。雖然循證醫學可能減少過時的生物醫學知識庫帶來的不確定性，但也會因為標準化指南實施而產生新的不確定性。
考慮到不確定性的遞歸性質，我們可以推測，雖然新生兒篩查是診斷不確定性下由技術推動的措施，但它將在意料之外的領域中創造新的不確定性。生物醫學的不確定性突顯了由於知識基礎的迅速變化和醫學創新的不斷湧入而產生的知識鴻溝，這些創新有著深遠的影響，但我們對技術的理解，以及這些技術的預期後果
