房顫是常見的持續性心律失常。隨著年齡的增長，房顫的發生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。根據類型不同，無症狀房顫發生率為10%—40%，無症狀房顫和有症狀房顫的危害基本相同。據央視等媒體報道，我國房顫患病人數已經超1000萬，每年用於治療的費用高達300億元人民幣。
6月6日是#中國房顫日#，我們請電生理大咖陳明龍教授走進克州人民醫院“雲門診”。
首先由熱米娜醫師彙報患者病史：
男性，48歲，9年前因主動脈瓣重度狹窄合併III度房室傳導阻滯，行主動脈瓣置換術和DDD起搏器植入後, 中途因起搏器電池耗竭更換過一次起搏器。6月前突發腦梗塞，出現右側肢體活動障礙，頭顱CT提示腦梗塞。有高血壓病史，平時未控制血壓。心電圖提示陣發性心房顫動。心超提示主動脈機械瓣膜置換術後，左室舒張末期內徑45mm, 左房43 mm，左室射血分數56%。患者長期口服華法林，9mg一天一次，INR 2.0-2.2。
問題：
1. 患者的腦梗塞是否與陣發性房顫有關？
2. 患者出現陣發性房顫後，起搏器的模式調整？
3. 患者右室心尖部起搏對心功能有影響，是否需要換成束支起搏或CRT起搏器?
4. 房顫的處理是否需要內科一站式？
5. 該患者合併主動脈增寬內徑達47mm，後續的降壓方案？
陳明龍教授分析：
1. 從病因角度分析：患者單純主動脈瓣狹窄，一般來說風溼性心臟病單純累及主動脈瓣的情況少見，考慮先天性瓣膜發育不良，在高血壓的外因作用下，瓣膜病變加速進展，出現主動脈瓣狹窄，後行主動脈瓣置換。該患者在使用華法林的情況下出現腦梗塞，不一定與陣發性房顫有關，因機械瓣膜本身也會出現血栓，所以必須增加抗凝，結合患者目前出血低風險，血壓控制良好，調整華法林劑量，使INR至少在2.5以上，最好接近3，不超過3.5。
2. 患者是陣發性心房顫動，如果心室起搏比率高，發生心房顫動的機會也高，所以建議仍給予DDD雙腔起搏模式，無需更換為VVI模式。
3. 右心室心尖部起搏會導致部分患者因左右心室不同步收縮，出現心臟擴大，心功能下降等情況。但目前患者的左室舒張期末徑和左室射血分數尚在正常範圍，且此次起搏器才更換過，本著經濟學原則，目前暫不考慮更換為束支起搏或CRT起搏器。
4. 該患者的房顫是陣發性房顫，且目前尚無充足的證據證實此次腦梗塞與左心耳血栓一定相關，而且該患者尚未使用抗心律失常藥物預防房顫，所以先不考慮房顫射頻消融+左心耳封堵術一站式手術。可先考慮口服可達龍預防房顫，但要注意可達龍長期使用的心外副作用。特別強調對年輕的房顫患者，保留左心耳的儲備功能很重要，左心耳封堵應慎重。建議繼續強化華法林抗凝。
5. 主動脈瓣病變患者如二葉式主動脈瓣病變，會合並主動脈病變，出現主動脈內徑增大，甚至有併發主動脈夾層的風險，該患者目前主動脈內徑已達47mm，建議選擇ACEI和倍他受體阻滯劑等降壓藥物，積極控制血壓在130/80mmHg以下，並定期用心超隨訪主動脈內徑。
陳明龍教授指出：
心房顫動是目前心血管領域尚未攻克的頑症，心房顫動有血栓栓塞的風險，致殘率和致死率高。提高群眾對心房顫動的認識，加強患者教育，建立心房顫動的專業體系，包括患者的院前健康教育，預防策略，射頻消融等術後管理非常重要。
陳教授對房顫病人細緻入微的分析，這是在我們自己醫院也不一定能享受到的學術大餐。多學科會診討論，遠程雲門診，團隊學習已成為我們在疆工作的常態！
我們是來援疆的，更多的是來學習的。
陳明龍教授簡介：
主任醫師，教授，博士生導師。南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）心內科副主任，南京醫科大學A類特聘教授，徐州醫科大學附屬醫院院長。中華醫學會心電生理與起搏分會副主任委員，中國醫師學會心律學專業委員會常委，中國生物醫學工程學會心律學分會副主任委員。江蘇省醫學會心電生理與起搏分會主任委員，江蘇省醫學會心血管病分會副主任委員。亞太心律學會會員分會主席，國際心律失常領域四大學會官方雜誌JACC clinical electrophysiology (JACC-EP)，Journal of Cardiovascular Electrophysiology (JCE), Journal of Arrhythmia (JOA)編委，Pacing and clinical electrophysiology (PACE) 副主編。擅長心血管內科相關疾病尤其是心律失常的診治，特別擅長於複雜心律失常如房顫、房速及室性心律失常的治療，得到業內人士的廣泛肯定。曾多次於海內外大會上進行手術演示，技術推廣輻射全國及東南亞多國。其帶領的團隊在國際上首創持續性房顫的個性化消融策略，目前已在國內外醫院推廣開來，被行內專家稱為“南京方法”，全國多家媒體雜誌均報道過其先進事蹟。作為亞太心律學會組長參與2019全球室性心律失常導管消融指南編寫。曾榮獲江蘇省科技進步獎一等獎（排名第一）；中華醫學科技獎二等獎1項（排名第二）、教育部科技進步獎二等獎1項（排名第二），江蘇省科學技術進步獎二等獎1項、江蘇省醫學新技術引進獎一等獎3項、江蘇省衛生廳新技術引進特等獎1項、江蘇省衛生廳新技術引進一等獎1項。完成或正在主持五項國際及國內大規模多中心臨床研究。近年來以第一作者或通訊作者發表論文80餘篇，其中被SCI收錄50餘篇。均為國內外知名心臟起搏與電生理雜誌，包括Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Heart Rhythm, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Europace, PACE, 中華心血管病雜誌以及中華心律失常學雜誌等。共7篇臨床研究被全球指南引用；兩種手術方法被全球經典教科書Braunwald's heart disease《Clinical Electrophysiology》和《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》推薦。（資料來源：江蘇省人民醫院官方網站）
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