作者：陳金雄
4月14日，國家發展改革委等部委印發《關於推進“上雲用數賦智”行動 培育新經濟發展實施方案》。方案提出：“以國家數字經濟創新發展試驗區為載體，在衛生健康領域探索推進互聯網醫療醫保首診制和預約分診制，開展互聯網醫療的醫保結算、支付標準、藥品網售、分級診療、遠程會診、多點執業、家庭醫生、線上生態圈接診等改革試點、實踐探索和應用推廣。”
儘管這個政策是“以國家數字經濟創新發展試驗區為載體”，國家數字經濟創新發展試驗區僅在河北省（雄安新區）、浙江省、福建省、廣東省、重慶市、四川省等6個省市範圍內，卻突破了國家互聯網醫療的現行政策，首次從國家層面提出將首診納入互聯網醫療、醫保。如果首診能夠在互聯網醫院進行的話，將大大釋放互聯網醫院的活力。當然，互聯網診療的准入管理是由國家衛生健康委職能部門來負責制定和具體管理，互聯網診療能不能開展首診以及什麼時候可以開展，要等國家衛生健康委更具體的管理辦法。
早在疫情爆發初期，筆者就意識到互聯網醫療可以發揮重要作用，後來發展證明了這個判斷，互聯網醫療如雨後春筍般快速湧現。據《焦點訪談》報道，疫情期間，國家衛生健康委屬管醫院互聯網診療比去年同期增加了17倍，第三方互聯網服務平臺診療諮詢量比去年同期增長了20多倍。
互聯網診療在爆發性增長的同時又面臨政策的限制，按現有的互聯網診療（互聯網醫院）管理辦法，互聯網診療僅限於慢性病和複診，但疫情期間有大量的發熱患者以及身患其他疾病又因疫情無法去醫院就診的人需要線上診療，這裡面會有不少首診患者。這就讓互聯網診療面臨兩難的選擇：如果僅諮詢而沒有電子處方和藥品物流配送，則作用有限，解決問題還是要到線下醫院去；往前邁一步開電子處方又會違反管理辦法，所以這段時間絕大部分互聯網醫療是開展諮詢服務。其實，即使是互聯網醫療諮詢，不開電子處方，僅提供諮詢建議，建議本身就有部分的診斷內容。
針對這一情況，筆者在1月27日發表的《面對疫情，要最大限度發揮互聯網醫療的作用》提出如下建議：對於行政管理部門，要有“戰時”的觀念，在政策層面特事特辦，儘快出臺防疫期間新的管理辦法；又要頂層設計、資源整合並加強引導，讓互聯網醫療在這個特殊時期能夠充分發揮作用。
互聯網診療的四個風險點
下面我們來分析一下互聯網診療首診的風險點在什麼地方？在什麼條件下可以開放首診？一項醫療業務能夠正常開展主要取決於以下主要條件：一是有資質的醫生；二是可信的信息採集；三是有效的治療手段；四是可靠的質量管控。互聯網診療的主要風險點在以下幾個方面：
一是醫生身份的認證。這一點從技術上完全可以實現，只要做到醫生執業證書的註冊認證、數字簽名技術的建立特別是人臉識別的應用，醫生身份的認證很好解決，醫生身份認證無論是首診還是複診都是必備的條件，不會成為開展首診的障礙。
二是可信的信息採集。沒有充分的證據，就不能得出正確的診斷，就不能進行有效的治療。面對面條件下，醫生可以望聞問切（中醫）或視觸叩聽（西醫），醫療機構有完備的設備進行進一步的檢查檢驗。
互聯網診療如何有效採集患者體徵並作出診斷確實是一大難題，也是政策要規避的點之一。
三是有效的治療手段。目前互聯網診療還是以電子處方和藥品配送為主，其它手段治療依然以線下實體醫療機構為主，從治療手段上看複診和首診沒有太大差別。
四是可靠的質量控制。如何在線上確保質量和安全，應該是大家最擔心的內容。一方面，互聯網診療如何確保醫療質量安全的管理和控制，包括藥品質量的管控；另一方面，在出現突發情況病情危急下，缺乏搶救的醫生和設備。
正是基於開展醫療業務這些條件以及互聯網診療的侷限性，2018年9月出臺的《互聯網診療管理辦法（試行）》對互聯網診療做了以下限定：只能依託有資質的實體醫療機構，需要三年以上有經驗的醫生，只能針對明確診斷的慢性病和複診患者，不能開麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的處方，為低齡兒童(6歲以下)開具互聯網兒童用藥處方時，應當確認患兒有監護人和相關專業醫師陪伴。
《互聯網醫院管理辦法（試行）》明確要求必須要建立省級監管平臺，申請互聯網醫院必須要接入省級監管平臺。
以上這些規定確保了互聯網診療在安全的條件下有序開展，在探索階段是非常有必要的。但在互聯網醫療蓬勃發展的今天，特別是在疫情等特殊情況下，如果能夠在確保安全的前提下精準開放首診，對充分發揮互聯網醫療的作用無疑具有重要意義。
互聯網首診可優先考慮五種情況
進一步分析首診和複診不同的風險點，主要還在於患者生命體徵的採集以及醫療質量安全的管控。如果要開放首診，重點要在這兩點上來有效規避風險。同時對特定醫療場景進行分析，在沒有最優治療手段的情況下可以採取次優的診療方式。因此，如果國家放開互聯網診療首診，建議以下幾種情況下可以優先考慮。
一是規定特定病種。遠程體徵採集可以取代面對面信息採集的病種，並且醫生判斷病情穩定，比如皮膚病等。這樣隨著診斷級可穿戴設備或家庭數字化診斷設備發展，列入首診的病種就會越來越多。
二是規定特殊患者。患者在其他醫療機構有完整的診療記錄，而且診療記錄是可信可互認的，儘管對此次就診的醫療機構來說是首診，但從更大維度上也可以認為是複診，可以提供互聯網首診服務。醫療數據的開放與個人健康檔案的建立可以大大促進互聯網醫療的發展。
三是規定特殊系統。系統具有線上線下業務整合，實現業務閉環和有效的過程監管，通過互聯網可以線上診療開醫囑，預約到線下進行檢查檢驗，採集足夠診療數據後線上開電子處方和藥品配送。在這樣的系統裡，只要醫生有足夠的經驗，能夠對診療過程有效把握，就可以開展互聯網首診。
四是規定特殊地區。對缺醫少藥的偏遠地方，當地沒有合格的醫生和藥品。這些地方的人群在患病時，與沒有辦法就醫相比，互聯網診療就是一種次優的選擇，這種情況下首診應該是可以考慮的。
五是規定特殊場景。在疫情或急救等沒有辦法到醫療機構就醫的情況下，互聯網診療同樣是一種次優的選擇。此次疫情就是典型案例，在那麼多患者無法到醫院就診的情況下，如果允許首診，顯然能釋放更多醫療資源並救治更多患者。
另外，急救也是一種特殊醫療場景，比如患者突發疾病，周邊又沒有醫生的情況下，有資質醫生的遠程指導救治乃至口服必要的藥品顯然比毫無辦法要好很多，然後快速引導把患者送到醫療機構救治。
與線下面對面診療一樣，互聯網診療依然是有資質的醫生對有醫療服務需求的患者之間的診療行為，相信有專業和經驗的醫生會做出科學的判斷，並採取更好的措施。從監管層面，重點要確保醫生資質、醫療數據和藥品質量的真實、準確和可靠，對醫療過程能夠全程可追溯管理，對首診醫生資質可以有更高要求。
總之，隨著技術進步和人們對互聯網醫療認識的加深，互聯網醫療一定會發揮越來越重要的作用。當然我們深知，實體醫療機構在很長一段時間內依然是臨床診療的主戰場，互聯網醫療與實體醫療機構結合可以讓實體醫療機構聚焦更核心的業務，發揮更大的作用。鑑於醫療行業的特殊性，互聯網醫療會具有以下特點。
一是O+O。醫療不會成為純線上的業務，大型檢查、檢驗和手術一定在線下進行，急危重症患者也只能在實體醫療機構救治，因此Online+Offline 會成為主要形式，比如在線上進行診療之後，在線下完成治療。
二是B2C。依託實體醫療機構提供B2C的服務模式依然是主要形式。
三是政策依賴。互聯網醫療受政策影響巨大，需要政府部門牽頭推動。
四是第三方付費。醫保和商保是主要付費方，如果沒有做到這一點，很難開展業務，因此醫保支付支持非常重要。（江西中醫藥大學附屬醫院俞小萍主任提供專業指導）
作者介紹：陳金雄，男，醫療信息化長期耕耘者、探索者與佈道者，《邁向智能醫療》《互聯網+醫療健康》《互聯網+基因空間》主編。原南京軍區福州總醫院信息化專家委員會辦公室主任，高級工程師，兼任全軍醫院信息化研究與技術支持基地主任、福州大學兼職教授、中國醫藥信息學會電子病歷與電子健康專業委員會主任委員、中國研究型醫院學會醫療信息化專委會副會長、中國醫學裝備學會數字醫療專委會副會長、中國醫院協會信息管理專業委員會常委和福建省醫療衛生行業計算機用戶協會理事長等職。先後獲得福建省科技進步一等獎1項，二等獎1項，軍隊科技進步二等獎2項，三等獎10多項。2005年以來被《計算機世界》評為推動中國信息化突出貢獻獎，被福建省人事廳和信息產業廳評為福建省首屆優秀CIO，被中國醫院協會信息管理專業委員會全國優秀CIO（先後2次，2011年得票數最高），被中國信息化推進聯盟評為中國信息化年度優秀人物，被《IT經理世界》評為中國優秀CIO，被中國IT價值聯盟評為全國最有價值CIO，2015年被評為原南京軍區科技領軍人才。2009年被美國《信息週刊》評為全球50個優秀CIO，2018年被動脈網評為年度創新科室主任。
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