■總院胸外科/文 龔雨露/攝
2020年的春節，本應是闔家團圓，互致祝福的時候，卻因為新型冠狀病毒感染的肺炎肆虐，使神州大地籠罩了一層陰霾，我們每天刷新著官方的確診和疑似病例人數，每天刷新著因此死亡和治癒的人數，我們每一個人的心情都是非常的沉重。與此同時，一場與新冠肺炎的“戰役”也打響了。為了打好疫情防治戰，減少人群聚焦，全國各界都做了充分配合， 這是一場沒有硝煙的戰爭，我院也作為前線戰場之一，在生命活水醫療集團新冠肺炎疫情防治工作領導小組領導下，我院成功向九江人民交出了“新冠肺炎病人零死亡，醫務人員零感染”的滿意答卷。
隨著全國疫情形勢逐漸好轉，“超長春節假期”已陸續結束，舉國防疫的背景下，總院胸外科在醫院的領導下也有條不紊的開展著疫情後的復工復產。3月18日這天，總院胸外科夏少鋒主任在手術檯上接到了我院心血管內科醫師的會診電話，一下手術，便立即至心血管內科看望病人：患者張先生，68歲，確診冠心病5年，當時在外院做了冠狀動脈造影提示冠脈狹窄嚴重，隨即做了冠脈搭橋手術，既往有高血壓和慢性胃炎及腎病病史，術後長期服用抗凝藥，1年前因消化道大出血引發心肌梗死、腦梗死和急性腎衰竭等嚴重併發症，經過積極搶救後順利恢復，此次患者因感胸悶症狀較平時加重便再次找到我院心內科醫師，完善胸部CT檢查發現患者左下肺佔位，考慮肺癌可能性大，未見其他部位轉移。經過詳細地追問病史以及和家屬的溝通後，夏少鋒建議該患者轉入胸外科行手術治療。
夏少鋒和科室醫生進行了詳盡的討論，制定了周密的術前準備計劃：患者轉入後便停用阿司匹林等抗凝藥物；給予術前抗凝，繼續服用降血壓、調脂、改善冠脈循環等藥物；有計劃地指導患者進行呼吸功能鍛鍊和咳嗽咳痰；適當地使用藥物改善患者排痰能力；密切監測患者血壓、心率、尿量等變化……為謹慎起見，術前一週更向醫院申請了十餘名專家對該患者進行MDT討論以明確患者診斷、手術計劃、圍手術期風險及應對策略、圍手術期藥物使用、術後病人轉歸等多方面問題。經過激烈的討論，各專家一致認為：張先生左下肺佔位，結合CT、腫瘤標記物等多種檢查，考慮肺癌可能性大，目前未見遠處轉移，按照最新版的《肺癌臨床診療指南》，目前無絕對手術禁忌症，推薦先行手術治療，但患者既往有冠心病、高血壓、心肌梗死、腦梗塞、腎衰竭等多個合併症，且曾做過冠脈搭橋手術，再次做肺癌根治術手術風險極高，術中術後隨時有可能再次發生心梗、腦梗、急性腎衰竭等嚴重併發症，對術者、麻醉醫師及術中術後管理要求極高。
我們知道：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，冠心病患者在進行非心臟手術時增加心肌耗氧量、增加心肌缺血量以至於加重心臟負擔，特別是老年人，由於本身身體機能的下降，加上合併冠心病，其臨床手術病死率比正常人進行非心臟手術的病死率高2-3倍，最常見的原因為圍術期急性心肌梗死，其次為嚴重心律失常和心力衰竭，而肺部手術本就是高風險手術，針對這個患者，因其既往有消化道出血及腎衰病史，我們還需關注圍手術期腎功能的變化及嚴格把握液體出入量。
經過精心的術前準備，在多科室的支持與配合下，手術如期在3月25日進行，而此次手術亦可謂是一波三折。因患者既往曾行冠脈搭橋手術，胸腔內粘連嚴重，為節約手術時間和避免損傷心臟橋血管，夏少鋒團隊選擇了胸腔鏡輔助小切口左下肺癌根治的手術方案；術中患者血壓稍下降至90/60mmHg，心肌供血隨之下降，一度出現心率減慢（最慢達到20餘次/分）、頻發室早等心率失常，冠心病搭橋術後患者一旦心率減慢極容易心臟驟停，一旦心臟驟停則搶救過來的幾率微乎其微，好在有麻醉科蘇娜副主任的保駕護航，手術有驚無險地順利完成；術後6小時胸腔無明顯出血的情況下便加用了抗凝藥物抗凝；當晚病人在ICU病房再次出現低血壓、房顫等併發症，在徐方林副主任醫師、夏少鋒副主任醫師以及湯曾耀主治醫師等徹夜未眠的共同努力下患者生命體徵漸漸恢復平穩，並且於第二天順利拔除氣管插管轉入普通病房進一步治療。隨著患者胸腔引流的減少，為了避免出現心梗、腦梗等併發症的發生，隨著患者血壓、心率等生命體徵的平穩，慢慢的減停了心血管類藥物泵的使用，並解除了心電監護儀對患者的束縛，在總院胸外科夏少鋒副主任醫師、朱學雨醫師和熊家俊醫師十餘天精心管理下，患者張先生迅速恢復並於4月初康復出院。
此次手術的成功實施，不但是復工復產以來總院胸外科所接受的第一個挑戰，也是所有活水人的一次寶貴學習的機會，讓我們對冠心病病人的非心臟手術圍手術期的管理有了更深的理解，讓我們對危重病人的管理有了更清晰的思路。總院胸外科將秉承生命活水的精神，不畏困難，迎接挑戰，為潯城百姓保駕護航，並祝願祖國此次“抗疫戰鬥”早日實現全面勝利。
附：冠心病圍手術期評估
