糖尿病酮症酸中毒是一種嚴重且可能危及生命的併發症，伴有顯著的高血糖（>250 mg/dl）、血酮體升高和陰離子間隙增大的酸中毒。由於發生在血糖低於250 mg/dl的情況下，血糖正常的酮症酸中毒可能更具有隱蔽性，不易被發現。近日，《Current Diabetes Reviews》雜誌刊登了一則以胸痛為主要表現、血糖正常的酮症酸中毒案例，讓我們一起來看看。
1 病史概況
患者，男性，61歲，因噁心和右側胸痛而到急診室就診。患者有2型糖尿病，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.3%，有高血壓、冠心病、高脂血症。
該患者有30年糖尿病史，在開始使用胰島素前已服用二甲雙胍多年，胰島素平均每日劑量為28 U。3年前開始服用SGLT2抑制劑，血糖控制改善，並停止使用胰島素。他的日常用藥情況如下：恩格列淨10 mg/d；二甲雙胍500 mg，每日兩次口服；利拉魯肽1.8 mg，每日一次皮下注射；洛伐他汀5 mg/d，依折麥布10 mg/d；奧美拉唑40 mg/d。
在本次就診前2周，患者因非放射性的右側胸部隱痛就診，雖然認為其症狀最符合胃食管反流病，但還是進行了進一步的胸痛評估。心電圖顯示電軸左偏和下壁心肌梗死，與先前的心電圖相比沒有變化。
運動負荷試驗結果表明，II、III和aVF導聯出現ST段抬高，誘發出室壁運動異常。冠脈CTA顯示非鈣化性斑塊，右冠狀動脈中段完全閉塞，左前降支近段狹窄不到30%，左前降支中段狹窄低於50%（圖1）。儘管冠脈CTA顯示有冠心病，但其總冠脈鈣化評分為0。
圖1. 冠脈CTA影像。
醫生建議他開始服用阿司匹林，並安排他在一週後進行擇期左心導管介入術。在此期間，患者自行採取低碳水化合物飲食，將每日碳水化合物攝入量限制在40 g以內，5天后出現持續、非放射性的右側胸痛，伴有噁心。此前患者沒有出現過這些症狀，也沒有任何加重或緩解胸痛的因素。患者否認有呼吸困難、出汗、燒心、發熱、發冷、飲酒、嘔吐或腹瀉等症狀，否認近期旅行史。其妻子述說患者呼吸中有奇怪的氣味。
2 輔助檢查
體溫36.7℃，心率89次/分，呼吸18次/分，血壓142/80 mmHg，血氧飽和度97%，體重指數24.41 kg/m²。
心電圖：下壁導聯Q波，與先前的心電圖相似。
實驗室檢查：肌鈣蛋白陰性，血糖84 mg/dl，陰離子間隙17 mmol/L，碳酸氫根17 mmol/L。尿酮含量增高，血漿β-羥丁酸4.1 mmol/L（正常值<0.3 mmol/L）。
3 治療經過
患者診斷為血糖正常的糖尿病酮症酸中毒。考慮到急性冠脈病變的可能，在為其輸注1 L生理鹽水後進行心臟導管介入治療。結果顯示，其右冠狀動脈完全閉塞，但有側支循環形成，其他冠脈病變無變化，未行血運重建。
患者停用恩格列淨，靜脈輸注生理鹽水3 L，靜脈滴注胰島素的同時開始靜注葡萄糖以維持血糖水平。次日早上，患者胸痛和酮症酸中毒症狀消失。出院時告知患者停用SGLT2抑制劑，繼續使用低劑量胰島素，同時告知服用SGLT2抑制劑治療時給予低碳水化合物飲食有發生酮症酸中毒的風險。
4 原因分析
一些臨床試驗業已證實，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT2）抑制劑對心血管疾病患者有益，因此現在SGLT2抑制劑越來越多地用於2型糖尿病和心血管疾病患者。然而，SGLT2抑制劑可能誘發血糖正常的糖尿病酮症酸中毒。
SGLT2抑制劑通過抑制腎臟近曲小管中葡萄糖的再吸收來降低血糖，從而降低循環中的胰島素水平，增加胰高血糖素的分泌，進一步促進脂肪分解和遊離脂肪酸的生成，進而促進酮體的生成。
生酮飲食或低碳水化合物飲食對減重是有效的。然而，有報道稱，使用SGLT2抑制劑的糖尿患者給予低碳水化合物飲食，可能誘發血糖正常的酮症酸中毒。該病例報告者認為，這是第一例有關服用SGLT2抑制劑的糖尿病患者給予限制碳水化合物飲食而誘發以急性冠脈綜合徵（ACS）為主要表現的血糖正常的酮症酸中毒。
該病例強調，血糖正常的糖尿病酮症酸中毒可能是由於服用SGLT2抑制劑的患者採取低碳水化合物飲食而誘發，而且可能表現為胸痛。由於這類藥物越來越多地用於心血管疾病的患者，這一發現可能具有重要意義。臨床醫生應意識到，血糖正常的糖尿病酮症酸中毒可能出現類似ACS的表現。
冠脈鈣化評分是評估發生重大心血管事件風險的獨立預測指標。冠脈鈣化評分為0，可能提示將來發生冠脈事件的風險很低。該病例有冠脈閉塞，但冠脈鈣化評分為0，這種情況不常見，但確實存在。
如果患者的血糖水平正常，醫生最初可能意識不到血糖正常的糖尿病酮症酸中毒。該病例主要表現為ACS，故接受了心臟導管介入檢查。由於血糖正常的糖尿病酮症酸中毒患者通常處於脫水狀態，這是誘發造影劑腎病的危險因素，故該病例在行心臟導管介入術前給予了靜脈輸液。
SGLT2抑制劑會引起負的液體和鈉平衡，導致低血容量狀態。低血容量會導致胰高血糖素、皮質醇和腎上腺素升高，進一步增加胰島素抵抗、脂肪分解和酮體生成。因此，在靜脈注射造影劑之前應意識到血糖正常的酮症酸中毒的存在。
之前已有酮症酸中毒表現為胸痛的報道。之前有報道稱，一位44歲的2型糖尿男性患者，因胸痛到急診室就診，起初按ACS治療，但其心電圖沒有ST-T改變，肌鈣蛋白也沒有升高，但血糖升高至307 mg/dl，有陰離子間隙增大的代謝性酸中毒，尿酮體升高。入院前為防止低血糖，他在白天禁食期間沒有注射胰島素。
與該病例不同，這位44歲患者有明顯的高血糖症，而且沒有使用SGLT2抑制劑。但兩者的相似之處在於，這位患者在入院前採取了限制飲食的措施，在靜脈輸液和胰島素治療後，患者胸痛消失。
之前也有關於酮症酸中毒合併急性心肌梗死的報道。有學者認為其機制可能是，酮症酸中毒導致血液呈高粘滯狀態，促進凝血和血栓形成。此外，酮症酸中毒可能使內皮細胞功能障礙，導致冠脈痙攣。即使沒有發生ACS，這些機制也可能誘發胸痛。或者可以說，由於心肌缺血導致應激激素釋放，促進脂肪組織分解，釋放遊離脂肪酸，故ACS可能促進酮症酸中毒的形成。
因此，臨床醫生在為血糖正常但有酮症酸中毒危險的患者處方SGLT2抑制劑時應高度警惕，例如那些有感染的患者。對於正在服用SGLT2抑制劑的患者，在急性疾病期間如何用藥則顯得非常關鍵，例如暫時停用SGLT2抑制劑、保持液體充足。
此外，患者還應避免過量飲酒和過度限制碳水化合物攝入，這一點尤其重要。雖然限制碳水化合物攝入是流行的減重方法，但對SGLT2抑制劑使用者則可能誘發血糖正常的酮症酸中毒。一項隨機、開放性的研究結果表明，使用SGLT2抑制劑治療時，應避免嚴格的低碳水化合物飲食，以防酮症酸中毒發生。
作者：金正賢，博士，吉林省圖們市人民醫院心內科副主任醫師、副教授。
來源
Brenda Dorcely, Juliana Nitis, Arthur Schwartzbard, et al. A Case Report: Euglycemic Diabetic Ketoacidosis Presenting as Chest Pain in a Patient on a Low Carbohydrate Diet. Current Diabetes Reviews 2020 (16).
