■本文選自《復旦金融評論》09期 《從“三敗俱傷”到“臺灣奇蹟”——臺灣全民醫保背後的教訓》
■作者：朱恆鵬 中國社會科學院公共政策研究中心主任
■公眾號：復旦金融評論
中國臺灣醫保體制的設計者在走了不少彎路後意識到，行政部門、醫界以及醫師與病患之間衝突與對立的根源。解決的辦法是“誰做主，誰當家”，將醫保決策權分享給醫生職業群體。
朱恆鵬
中國社會科學院公共政策研究中心主任
“看病難”問題一直是中國大陸百姓持續關注的熱點話題。其實，海峽對岸的我國臺灣地區也曾飽受“看病難”問題困擾。但近年來，通過建立全民醫保體制，臺灣的醫療服務質量、宏微觀醫療績效以及患者滿意度，均居世界前列。2008年諾貝爾經濟學獎得主保羅·克魯格曼（Paul Krugman）更盛讚臺灣全民醫保堪稱世界典範。追尋臺灣醫保制度建設的軌跡，或可為大陸醫療改革提供一些值得鏡鑑的思路。
早期軌跡：“三敗俱傷”的惡性循環
中國臺灣地區的醫保發展歷程大致如下：1950年產業工人的醫保（臺灣稱之為勞保）開始建立，1958年公職人員的醫保（臺灣稱之為公保）建立。1980年代開始，社會保險覆蓋範圍擴大到私立學校教職工以及公職人員和公立學校教職工家屬；1985年農民醫療保險開始試點並於1989年在全島推行，此後參保人群不斷擴展，最終於1995年整合為全民醫保。這些醫療保險均由臺灣當局主導建立、籌資和經辦，也由行政部門負責。醫保定點醫療機構，臺灣稱為“健保特約機構”，也是先從公立醫院建立，而後至民營醫院，最後擴展到幾乎所有醫療機構。
自開辦勞保醫療開始，臺灣地區醫保支付方式和支付標準就完全由臺灣當局舉辦的醫保管理機構制定，實施全民醫保前這項工作由“勞保局”負責，此後由“健保局”負責。在此期間形成的醫保支付制度具有三個顯著特徵：
一是從按項目付費起步，但各項目支付標準普遍偏低，往往不足以覆蓋醫療服務成本。形成這個結果的原因很簡單，在籌資長期維持在低水平的情況下，臺灣當局醫保經辦部門以控費為首要目標，行政部門又缺乏足夠的專業力量進行精細化設計並動態調整，以簡單粗暴方式壓低醫療服務項目價格且長期不調整成為常態。
二是支付標準明顯有利於大型公立醫院（臺灣稱之為醫學中心），不管是住院支付還是門診支付都是如此。起因是一些公立大醫院自勞保起步時就擁有對醫保部門的單獨議價權（臺灣稱之為“個別洽定”），發展到後來這種支付方式則顯著有利於大型醫療機構，不論公立、民營。對此，經濟學研究文獻提供了另一種解釋，即正是這種醫保支付方式促成了中國臺灣地區的醫院走向大型化和集團化。這個特徵又引致三個後果：一是醫療資源配置明顯失衡；二是分級診療體系被瓦解；三是大型醫院醫師和中小型醫療機構醫師兩個群體產生利益衝突。
三是行政集權化的醫保部門儘管擁有獨斷性定價權，卻缺乏有效監控醫療機構、有效實施醫事服務審查、有效控制服務量的能力，導致醫療機構套保、騙保現象氾濫且長期化。
中國臺灣地區醫療機構套保騙保的具體做法大致分為三類：第一類是浮報（overproduction），即通常所說的過度醫療，醫療機構做太多不必要的臨床診療、檢驗、處置和用藥等；第二類是不實申報（upcoding）或稱“虛報”，即醫療機構實際給患者做的是低價項目，卻以高價項目申報醫保支付；第三類是舞弊（fraud），即醫療機構根本沒有提供醫療服務，卻以編造的醫療記錄申請醫保支付。
可用門診支付可以形象地說明上述問題。臺灣醫保在支付門診費用時主要採取按人次支付方式。如上所述，給高等級醫院（教學醫院和醫療中心）確定的支付標準遠高於中小型醫療機構，前者達到後者的七倍之多，這使得同一個患者去高等級醫院可以獲得更高的醫保支付，能得到更多的設備檢查和更昂貴的藥品；而中小型醫療機構的支付標準則不足以進行足夠的檢查和獲得高價藥品。這種支付方式導致的後果是本應專注於疑難雜症危急重症的高等級醫院熱衷於發展普通門診，並以更高級的設備檢查和更昂貴的藥品吸引患者，出現了大醫院過度門診現象；而中小型醫療機構包括診所則通過分解門診次數或與患者合謀虛報門診次數的辦法套取醫保給付，以彌補醫保次均支付偏低的短板。這些現象累計在一起導致臺灣地區人均門診次數超過15次，遠高於經合組織（OECD）發達國家平均6次左右的水平。同時這一支付方式也導致中國臺灣地區推行了30年的醫藥分離改革未能取到預期效果，截至2018年，臺灣地區處方藥依然有75%左右由醫療機構售出，不但遠高於歐美國家15%的水平，也明顯高於推行了醫藥分離改革的日本和韓國。這使得“以藥養醫”（臺灣稱之為“藥價差”）問題成為中國臺灣地區醫療行業頑疾，至今不能有效消除。
除上述套保騙保方式外，醫療機構還將費用負擔轉嫁到患者身上，要求醫保患者支付更高的自費費用（臺灣稱之為“濫收差額”）。通行做法是減少三人間以上的病房（醫保支付），改為兩人間和單人間，高出的病床費和手術費就需要患者自費支付。一項調查發現，九成被訪談患者表示曾經遇到被醫師要求放棄參保身份，完全自費看病的情況。
浮報、虛報、舞弊作假和濫收差額，成為中國臺灣地區整個醫療服務體系長期存在的普遍現象，不論醫療院所規模大小。差別僅在於不同規模醫院之間行為模式有所不同。大型醫院更多是通過過度醫療浮報醫療費用以及增加患者自費負擔。中小醫院和診所則更傾向於從事舞弊行為和提供不必要的治療。相關研究文獻中給出了很多真實案例說明了這種現象的普遍程度和嚴重程度，此處僅摘錄一例：臺灣大學公衛系1970年代末調查了148家工廠接受盲腸炎開刀的498人，發現33%～59%的工人僅僅是腹痛或絞痛，並沒有盲腸炎。
醫療機構上述行為氾濫，不但背離了行政部門控制醫療成本的目的，也腐蝕了醫療行業的道德基礎，加重了患者的自費負擔，造成醫患之間衝突不斷。經由媒體披露的各種舞弊造假現象，更是嚴重損害了醫師的專業形象和尊嚴。
這一時期，臺灣地區醫保支付制度陷入惡性循環：因為支付標準太低、太簡單粗暴，倒逼醫療機構浮報、虛報、舞弊和濫收差額現象氾濫。醫師群體提出提高付費標準以減少這些不規範行為，卻難以獲得醫保部門以及公眾的認可。
陷入這種惡性循環，是一個三敗俱傷的結果。醫保基金大量浪費，臺灣當局控費目標沒有實現；患者自費負擔沉重，並接受了很多不必要的治療；醫生群體錢掙得並不堂堂正正，職業道德基礎被嚴重侵蝕，醫務人員聲譽極大受損。
顯然，這是一個誰都不想看到的格局。如何走出這種惡性循環？
癥結在哪：專業自主權與醫保控費的衝突
想解決問題，需先知病根在哪裡。
介紹臺灣醫保解決方案之前，先做一點理論分析。
醫保體制有個基本特徵，也可說是“先天缺陷”，那就是免費（或大部分免費）獲得醫療服務很大程度上消解了參保者控制醫療費用的動力。若醫保部門依然採取傳統按項目付費模式支付醫療費用（補償醫療成本），醫患雙方就會合謀過度醫療，導致費用失控。這就是醫保中的醫患雙方道德風險問題。之所以醫保支付方式至關重要，根本原因就在這裡。
醫保籌資總有上限，控費成為必選動作。正如美國普林斯頓大學生命倫理學教授彼得·辛格（Peter Singer）所說，醫保體制必然是配給體制。在醫保籌資限度內，按照臨床需要向患者配給醫療服務。由於臨床決策是醫生的職業特權，這就意味著醫師職業群體的臨床決策要明確將醫保可支配額度作為約束條件。
這就引入了一個相當深刻的問題：醫保制度的介入是否限制（侵害）了醫生的職業自主性？
社會學家區分了兩個層面的醫生職業自主性。第一個層面是“臨床自主性”，指醫生在工作場所中的醫療決策自主性；第二個層面是“法團自主性”，指“組織起來的職業群體定義有關自身工作的社會和經濟條件的政治權力”。
沒有醫保之前，醫生選擇診療方案以及收費標準時，是要充分考慮患者支付能力的，以此來爭取自己經濟收益的最大化。根據患者支付能力差異，收取不同的醫療費用，是醫生執業的標配動作。經濟學中稱之為“差別定價”或者說“價格歧視”。
引入醫保後，為防範醫患雙方道德風險的行為，必須對患者的醫療消費和醫生的診療決策進行限制。因為提高患者自費比例限制消費作用有限，所以有效的醫保控費方式是將控費責任交給醫生。原因很簡單，醫患關係中，醫生是權威，患者更容易接受醫生建議；臨床決策中醫生是專家，醫療方案應由醫生說了算。
注意，這是醫保有效控費的核心要件之一。
所以，引入醫保制度後，控費約束成為對醫生臨床決策時的顯性約束，特別是醫保拉平了參保者的支付能力，事實上（很大程度）剝奪了醫生差別收費的能力。因此，醫保的確給醫生的職業自主性施加了約束，或者如醫生們的直觀感受，“損害”了醫生的職業自主性。
厭惡束縛，人之常情。
但醫保果真限制了醫生的職業自主性嗎？事實上，醫保的引入顯著提高了患者的支付能力，大大增加了醫療服務需求，毋庸置疑提高了醫生的掙錢能力和經濟收入。同時，新藥品、新技術納入醫保支付範圍，擴大了醫生的臨床選擇範圍，也在一定程度上擴大了醫生的職業自主性。
更確切地說，宏觀上醫保確實大大擴大了醫生的臨床選擇範圍和營收能力；但微觀上醫保對醫生的臨床決策施加了顯性的費用約束。宏觀上的選擇權擴大，醫生個體感受不深，醫保控費約束卻是實實在在加諸每家醫療機構和每個醫生個體身上的約束。職業群體的集體感受，決定了他們自願遵守醫保控費約束，並將控費規則內化於心的程度。這就涉及一個更為深刻的問題。
在現代社會中，醫療專業群體是一個非常獨特的群體。通俗講，在“上有政策，下有對策”方面，醫師群體自由度更大。社會學文獻中有關專業精神和職業倫理的研究大部分集中在醫生職業（及律師職業）上。臨床專業自主決定權是該職業群體的專業特權。分析醫學職業主義特徵的社會學文獻普遍認為，只要醫師對醫療方案具有自主決定權，那麼不管國家如何試圖規範醫師工作的外部社會與經濟條件，都不會動搖醫療專業的權力基礎。憑藉他們對臨床工作的決定權力，醫師有辦法讓國家的規範目標無法實現。
具體到醫保上，由於醫師擁有臨床專業自主權，如果在一個醫療費用支付體系中，僅由行政部門獨斷決定支付方式和支付標準，而醫療專業群體對其經濟利益缺乏集體聲音，那麼醫療專業群體很可能會利用其臨床專業權力，謀取個人利益。結果，他們的行為不但會瓦解行政部門藉由價格管制控制醫療成本的努力，還可能會侵蝕醫療專業的倫理基礎。
這便是臺灣醫保體制深受困擾的主要根源。太陽底下沒有新鮮事。
何為對策：醫患保三方共建共治共享
中國臺灣地區醫保體制的設計者意識到，行政部門、醫界以及醫師與病患之間衝突與對立的根源，主要在於缺乏制度化的協商機制來構建行政部門與醫療行業之間的共識，使行政部門能與醫療提供者建立互諒互讓，確保合作。臺灣“行政院衛生署”在其1995年發佈的《全民健保實施六個月評估報告——問題及應因措施》中明確指出：“目前醫療費用制度最主要的問題，是在於費用協商……全民醫保醫療費用支付標準之協商，從正面來看，是協商經驗值之累計，‘健保局’與醫界都不斷地學習，從衝突中得出經驗。只是如果未能發展出一套雙方均能接受的協商與仲裁方式，以及客觀之資料，而讓衝突不斷持續，其結果是雙方無法互信，連帶使醫病關係也受到破壞。”
社會學領域的學者則在總結髮達國家醫療保健體制沿革歷史基礎上，對此進行了學理性闡釋：進入現代社會後，各國規範醫師工作的努力，歷經坎坷。許多發達國家從挫折中學到的經驗教訓是，要規範這群技術精英，最好的方式是把他們的利益整合進集體性的組織空間，讓他們共享決策權力，共擔決策責任，實現國家與醫療專業關係的制度化。
學理研究和實踐經驗未能完全解決的一個困惑是：如何在共享決策權力之後，確保醫生（群體）承擔決策責任？畢竟，享有決策權力並不意味著必然承擔決策責任，實踐中也一直存在這種質疑。
學術文獻中給出的回答是：一方面，行政決策權威要尊重專業技術權威，形成“專業自主權的保護層”；另一方面，則要形塑醫療專業的集體責任，確保他們有效合作。也就是醫師職業群體要形成有效的自治自律機制。
滿足了這兩個方面，就有可能實現醫師群體“從心所欲不逾矩”的理想境界，這個“矩”，對醫保來說，就是現代醫保體制建立的控費規則。
換言之，理論文獻和各國實踐表明，
實現醫保有效控費的最優制度安排是尊重醫生職業群體的自主性，在明示由經濟發展水平和各利益群體博弈形成的醫保籌資水平前提下，將合理配置醫療服務、控制醫療費用的責任交付給醫生職業群體，也就是將確定醫保支付方式和支付標準的權力分享給醫生職業群體，通過自主性合作，建立醫療行為和醫保控費的激勵相容約束，形成行業自律規範。通俗講就是，“誰做主，誰當家”，“當家要知柴米貴”。
一個簡潔易懂的醫保支付方式是：在一個地區內將醫保總額預算明示給醫院協會和醫師協會，這是在需要滿足該地區全部參保居民醫療服務需求的條件下，本年度該地區所有醫保定點醫療機構及其醫生可以獲得的醫保支付總額。關於不同醫療服務具體的支付方式和支付標準，由醫院群體和醫生群體自主協商確定，此即標準版的醫保總額預付。
當然，這個說法太粗糙。不同規模和特色的醫療機構之間如何協商？醫院和醫生之間、不同科室之間如何協調？如何保證這麼多醫療機構、這麼多醫生坐在一起能協商出一個大家均能接受的結果？
稍具社會經驗者，都知道完成這個協商工作極其複雜。醫保支付，看似是一個局部領域的局部問題，體現的卻是整個國家與社會的治理能力與治理水平。
顯然，完成這項工作需要一個組局者，把大家約到一張桌子上，坐在一起進行協商，這個“大家”中，要有醫療機構共同認可的代表，要有能夠代表醫生利益、醫生集體認可的代表，當然還要有醫藥企業、器械企業的代表，參保者代表自然更不能少。
醫保工作不容易，想想頭就大。
還是看真實世界的實踐吧。社會醫保誕生已過百年，先行國家業已摸索出一些有效的做法。大致說來，採取強制性社會醫保的國家，均有政府依法成立或委託的機構作為組局者。醫療費用的支付數額則由醫療專業團體（醫院協會和醫生協會）與醫保經辦機構集體協商。在這樣的協商機制中，醫療費用支付標準的結構，涉及醫療技術的專業認定問題，以及醫界內部的利益分配，因此大多由醫療專業團體自行商定，或由技術專家確定。相對價值大小（點數）決定後，醫界與醫保機構的代表，再針對每個點數的支付數額進行集體協商。費用支付結構與相對點數的支付標準，通常兩到三年調整一次，以反映醫療技術和物價水平的變動。
全民醫保試運行兩年後，臺灣地區對醫保體制進行了較系統的審查和反思。從1997年開始，在認識到上述惡性循環局面根源的基礎上，臺灣地區對全民醫保體制進行了一系列制度改革和調整。有關醫保支付方式，最為關鍵的重大調整有兩項。第一項是建立費用協商機制。引入民主化協商制度，成立由當局、付費者（醫保局）代表和特約醫療院代表組成的“醫療費用協定委員會”（簡稱“費協會”），負責協商和分配醫療費用。“費協會”於醫保年度開始前三個月，就現有的醫保給付範圍，根據參保人數、人口結構、物價指數、醫療質量以及其他醫療服務利用程度變化等因素協定預付醫療費用。第二項主要變革是費用支付方式。考慮到論量計酬不可避免地會誘發過多不必要的服務，而醫保機構又無法有效實施醫療服務審查從而無法有效控制服務量，因此為有效控制醫療成本，醫保支付開始採用總額預算制，預先限定每年醫療支出總額。在總額預算制之下，門診繼續採用按人次付費，住院則採用“診療相關組”（Diagnosis-related Groups, 簡稱DRGs）付費。DRGs是根據病例支付固定金額，政策設計者預期這種支付方式能夠減少醫療機構增加醫療服務項目的誘因。在預先確定的年度醫保支付總額之下，醫療服務提供者可以自行制訂支付標準並負責專業審查工作，醫生職業群體專業自主性得到充分尊重，也能較有效發揮醫療行業內同行監督制衡效果。
這些變革取得了較好的效果，也產生了一些新的問題。此後的故事，需要另外撰文陳述。
*本文觀點代表作者個人看法，編輯：張靜。
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