隨著現代信息網絡技術的快速發展，互聯網與醫療服務的結合日益緊密。近年來，我國一些省市積極探索“互聯網+”醫療服務，形成了一系列在線服務項目，使得身處偏遠和醫療資源稀缺地區的患者也有機會享受到大城市的優質醫療資源。“互聯網+”醫療服務是解決醫療資源供給不平衡不充分、推動優質醫療資源下沉、解決人民群眾看病難問題的重要舉措。但目前尚處於探索階段。隨著不斷探索實踐，“互聯網+”醫療服務內容將會不斷豐富和深入，而現階段需要協同國家衛生健康委、醫保局等多部門去不斷完善工作管理制度、激勵考核機制、項目收費標準、醫保報銷支付等相關配套政策，促進“互聯網+”醫療服務健康可持續發展。作者對“互聯網+”醫療服務項目納入醫保支付範圍進行了研究和探討，希望能給相關部門制定互聯網醫療服務、醫保支付政策提供參考。
1.“互聯網+”醫療服務內容和範圍
“互聯網+”醫療服務是互聯網技術和理念在醫療服務行業中的應用和嘗試。根據使用人員和服務方式的不同將“互聯網+”醫療服務內容分為3類：一是遠程醫療，即醫務人員在不同醫療機構之間利用互聯網等信息技術開展遠程會診和遠程診斷；二是互聯網診療活動，即醫務人員利用互聯網技術直接為患者提供部分常見病、慢性病複診和家庭醫生簽約服務；三是互聯網醫院，包括作為實體醫療機構第二名稱的互聯網醫院，以及依託實體醫療機構獨立設置的互聯網醫院。互聯網醫院除可以開展互聯網診療活動外，當患者到實體醫療機構就診，接診醫師通過互聯網醫院邀請其他醫師進行會診時，會診醫師可以出具診斷意見並開具處方。
針對“互聯網+”醫療服務範圍的界定，全國各地政策不盡相同。貴州省互聯網醫療服務範圍主要包括遠程會診和遠程診斷兩大類項目，四川省互聯網醫療服務包括遠程會診類、遠程診斷類、遠程診查類與遠程監測及其他類項目，江蘇和寧夏互聯網醫療服務主要包括遠程會診、互聯網醫院門診、遠程診斷等類別項目。由此可以看出，當前各地“互聯網+”醫療服務主要集中於遠程會診、遠程診斷、網絡門診、遠程監測等幾大類服務項目上；此外，“互聯網+”醫療服務範圍還包括遠程查房、遠程教學、醫學諮詢、健康管理、健康科普、慢病管理、手術指導等服務項目。
2.“互聯網+”醫療服務項目收費及納入醫保報銷現狀
2018年4月，國務院辦公廳印發《關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，明確要求進一步完善醫保支付政策，建立費用分擔機制，健全互聯網診療收費政策，促進形成合理的利益分配機制，支持互聯網醫療服務可持續發展。“互聯網+”醫療服務要實現可持續發展，需要探索合理的定價、合理的分配和合理的分擔，讓醫生、患者、醫院、企業等多方都能受益。目前貴州、四川、江蘇、寧夏等省份已出臺遠程醫療價格、報銷等政策，將符合條件的診療服務納入醫保支付範圍。通過查閱這些地方關於互聯網醫療服務的政策文件，發現在項目收費和醫保報銷上存在一定的差異。
2.1 貴州省互聯網醫療服務實踐
貴州省作為國家首批遠程醫療政策試點省，早在2016年8月就出臺了《關於將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險基金支付有關問題的通知》，明確了遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程中醫辨證論治會診、同步和非同步遠程病理會診，以及遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程檢驗診斷、遠程病理診斷等服務項目的收費價格和醫保報銷標準。2019年，貴州省已將遠程醫療服務費用納入基本醫療保險和新農合報銷範圍，較貧困縣患者可按常規醫療服務項目報銷遠程會診、遠程診斷等費用，報銷比例在70%～85%。
2.2 四川省互聯網醫療服務實踐
2016年9月，四川省發佈《關於制定互聯網醫療服務項目價格的通知》，給出了遠程會診、網絡門診等互聯網醫療服務項目的明確定價，但遠程胎心監測、遠程心電監測、遠程血壓監測、遠程血糖監測等服務項目沒有給出收費標準，而是實行市場調節價，收費由醫療機構自行確定。2018年10月，四川又推出《關於規範公立醫療機構互聯網醫療服務項目價格管理的通知》，進一步放開公立醫療機構遠程門診、遠程會診、遠程診斷、遠程監測及其他互聯網醫療服務項目價格,實行備案制管理。2019年6月，四川省發佈《關於進一步做好互聯網醫院和互聯網診療相關工作的通知》，明確要求各級衛生健康行政部門和醫療機構要積極協調醫保部門，將互聯網醫療服務項目納入醫保支付範圍。
2.3 江蘇省互聯網醫療服務實踐
2018年10月，江蘇省出臺《關於制定部分“互聯網+”醫療服務項目試行價格的通知》，對部分“互聯網+”醫療服務項目制定試行價格。此次公佈了遠程會診、互聯網醫院門診、遠程診斷3大類17項“互聯網+醫療”服務小項目的收費標準，分三類醫院和二類醫院。其中，遠程會診項目的價格根據參與學科多少和醫生級別定在200～600元，互聯網醫院門診的價格根據接診醫生職稱定在10～50元，而遠程診斷的價格根據項目定在40～300元。從列出的部分“互聯網+”醫療服務項目試行價格可以觀察到，僅從門診費用來看，與線下醫院診療費用價格保持一致，但是沒有提及醫保報銷方面的內容。
2.4 寧夏回族自治區互聯網醫療服務實踐
2016年5月，寧夏出臺《關於遠程醫療會診服務價格的通知(試行)》，明確了寧夏公立醫療機構開展遠程醫療服務時對患者的收費標準，分為解放軍總醫院、自治區級醫院、市縣級醫院3檔。除了遠程會診、遠程諮詢門診、遠程影像診斷外，還給出了遠程手術方案制定、遠程手術指導、遠程醫學講座、遠程醫學專題教學等服務項目的收費價格標準。2017年3月，寧夏銀川市出臺《銀川市互聯網醫院醫療保險個人賬戶及門診統籌管理辦法（試行）》，明確參保人員不僅可以使用醫保個人賬戶直接支付網上看病發生的醫療費用，凡符合基本醫療保險目錄範圍內的網上診費都能享受醫保報銷。2019年10月1日起，《銀川市醫療保險門診大病互聯網醫院管理服務辦法（試行）》正式執行，原來只能在實體醫療機構（線下）診治的門診大病就診方式，也已擴展到了互聯網醫院（線上）。
從貴州、四川、江蘇和寧夏等省份已出臺的互聯網醫療服務項目的收費價格可以發現，目前提供收費標準的互聯網醫療服務主要有遠程會診、遠程門診、遠程診斷、遠程監測等項目。儘管在價格上存在較大差距，但基本原則大體上相同，是以醫療機構級別與醫生職稱的高低來定價。在價格制定上，在線門診服務主要根據醫生職稱不同而有所差異，遠程診療服務則是根據會診醫療機構級別與醫生職稱高低來定價。而在醫保支付上，目前貴州省和寧夏回族自治區已經將符合條件的互聯網醫療服務列入醫保報銷範圍，四川省和江蘇省暫時未將互聯網醫療服務項目納入醫保報銷範圍，但相關機構正在研究如何將互聯網醫療服務項目納入醫保支付，相信很快就會有“互聯網+”醫療服務納入醫保支付的配套政策出臺。
3 . 關於“互聯網+”醫療服務納入醫保支付範圍探討
2019年8月30日，國家醫保局發佈了《關於完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》。意見明確指出，“互聯網+”醫療服務是各級各類醫療機構，在依法合規的前提下，將線下已有醫療服務通過線上開展、延伸，符合條件的“互聯網+”醫療服務，按照線上線下公平原則配套醫保支付政策。近期，本課題組在上海組織舉辦了一場“互聯網+醫療服務納入醫保支付的政策研討會”，邀請了寧夏、江蘇、浙江、廣東、上海等省市衛生健康委、醫保局、醫療機構和研究機構中互聯網醫療服務政策的制定者、實踐者和研究者，專門就“互聯網+”醫療服務項目納入醫保支付範圍進行了交流探討，形成了以下幾點共識。
3.1“互聯網+”醫療服務價格收費標準
“互聯網+”醫療服務項目的收費價格應由政府和市場來決定。對於公立醫院基本醫療服務應由政府來定價，而對於公立醫院特需醫療服務及非公立醫院醫療服務應由市場來定價，這點得到了與會人員的一致認同。但是在線上線下同類醫療服務項目價格高低的問題上，與會人員有著不同的見解。有專家認為，線上價格應該比線下價格適當低一些，因為一方面可以體現互聯網醫療的價值，另一方面可以節約醫療費用和患者直接就醫成本；有專家持相反觀點，他們認為線上價格應該高於線下價格，理由是開展互聯網醫療服務前期需要大量投入，特別是信息化方面投入費用較高，互聯網醫療服務雖增加了患者直接就醫成本，但會很大程度節約患者間接就醫成本，如時間成本、交通成本甚至住宿成本等。經過討論，專家普遍同意：互聯網醫療服務初期開展時，對於線上線下同類醫療服務可以實行相同的價格政策，運行一段時間後進行評估，然後再作相應調整，而對於線下沒有收費標準的服務項目，可以參考服務成本進行定價。
3.2“互聯網+”醫療服務醫保報銷範圍
“互聯網+”醫療服務若屬於基本醫療範疇的應納入醫保支付。通過研討，專家一致認為對於公立醫院提供的互聯網醫療服務，如果屬於基本醫療服務範疇，醫保應給予報銷，而不屬於基本醫療服務範疇，應由患者自行負擔。在哪些互聯網醫療服務項目應優先納入醫保報銷範圍的問題上，專家也達成了一致意見，即率先將與線下醫療服務內容相同的互聯網醫療服務納入醫保報銷範圍，例如互聯網醫院門診、遠程會診等服務可以先進行試點納入醫保支付範圍，報銷比例的最高標準是同線下醫療服務保持一致，待試行一定時間(至少兩年)後，分析成效和影響，然後再根據醫保基金的承受能力決定是否提升報銷標準以及是否擴大互聯網醫療服務醫保支付範圍。
3.3“互聯網+”醫療服務醫保支付方式
“互聯網+”醫療服務醫保支付可採用總額預付或打包付費方式。互聯網醫療服務納入醫保支付，在確定了價格收費標準和醫保報銷範圍以後，需要考慮的是醫保支付方式問題。專家提出了多種支付方式，得到認同主要有2種支付方式：一種是採用目前線下相同的支付方式和支付標準，即總額預付下的按項目付費，原因是操作起來簡單，直接接入現有醫保報銷體系中即可，但也會帶來一些問題。首先是醫保額度如何來確定的問題，其次是按項目付費有促使醫療費用增長加快的可能；另一種支付方式是採用目前在國內屬於全新的醫保支付方式——打包付費，整合互聯網醫療服務項目，然後進行打包付費，它的優點是可以避免過度醫療的發生，但是支付標準如何確定是一個首先需要解決的問題。
3.4“互聯網+”醫療服務質量安全監管
“互聯網+”醫療服務質量安全及醫保基金風險需要加強管控。研討會上，專家普遍認為“互聯網+”醫療服務的快速開展以及納入醫保支付，在方便老百姓得到便捷、及時、有效、優質診療服務的同時也存在一定的風險。如醫療服務質量和醫療安全方面的風險、醫療機構強行服務和分解服務的風險、醫保基金承受壓力方面的風險等。所以衛生行政管理機構和醫保部門需要加強對“互聯網+”醫療服務的監管，保障患者權益和醫保基金安全。專家建議可以通過制度規範建設來保證互聯網醫療服務質量和醫療安全，並藉助信息化手段加強對互聯網醫療服務行為和醫保基金使用的監管，對發生強制服務、分解服務、價格失信等違法違規和欺詐騙保行為的醫療機構和相關人員進行嚴厲懲處，從而規範醫療服務行為,保障醫保基金安全,維護人民群眾的切身利益。
4 . 結語
在健康中國戰略下，如何為全體國民提供全方位全週期的健康服務，“互聯網+醫療健康”是一個重要選項。隨著互聯網的深入應用，醫療服務與“互聯網+”的融合，線下線上服務的融合，實現了醫生、醫療機構之間的協同服務，而納入醫保支付體系將幫助其更好地發揮在優化醫療服務流程、改善患者就醫體驗、提高資源配置效率和醫療服務質量等方面的作用。儘管當前“互聯網+”醫療服務發展仍面臨很多問題和挑戰，但在不久的將來必然會被解決和突破。未來，“互聯網+”將推動新技術、新應用跟醫學的深度融合，推動醫學模式的變革和以個性化精準醫療為核心的人工智能醫療的發展，將會給醫療帶來革命性的變化。
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